Дети со спинальной мышечной атрофией могут заболеть острой вирусной инфекцией, гриппом, пневмонией и другими инфекциями дыхательных путей.
К рекомендациям, которые дают педиатры для лечения пациентов без нейромышечных заболеваний, нужно добавить несколько дополнительных правил для лечения детей со спинальной мышечной атрофией. Они описаны в «Клинических рекомендациях. Проксимальная спинальная мышечная атрофия 5q» 2021 года , Протоколе ведения детей со спинальной мышечной атрофией в период острых респираторных заболеваний. и в других источниках.
Основные цели респираторной поддержки во время болезни
Главная задача при уходе за ребенком со СМА во время болезни – профилактировать нарушения дыхания из-за слабости дыхательной мускулатуры. Для этого нужно регулярно следить за уровнем кислорода в крови (оксигенацией), регулярно пользоваться откашливателем и аспиратором, при необходимости использовать НИВЛ (неинвазивная вентиляция легких) и ИВЛ (искусственная вентиляция легких), а также вовремя лечь в больницу, правильно питаться и пить достаточно жидкости.
Все эти действия помогут избежать резкого ухудшения состояния ребенка и развитие осложнений.
Чем опасны респираторные инфекции для людей со СМА?
При всех типах СМА могут поражаться основные группы дыхательных мышц, что ведет к недостаточности дыхания – гиповентиляции. Именно нарушения дыхания – основная причина возникновения осложнений и смертности пациентов со СМА.
Любая инфекция дыхательных путей у ребенка со СМА может вызвать одышку – субъективное мучительное чувство нехватки воздуха, которое проявляется учащенным дыханием (тахипноэ, допустимые показатели частоты дыхания зависят от возраста пациента), поверхностным дыханием, участием вспомогательной мускулатуры в дыхании (например, мышц шеи), втяжением уступчивых мест грудной клетки (надключичных ямок, межреберий). Лабораторно выявляются пониженное содержание кислорода в крови (гипоксемия) и повышенное содержание углекислого газа (гиперкапния).
Также у ребенка со СМА обычно имеется низкий резерв питательных веществ в организме, поэтому во время инфекционных заболеваний могут быстро развиваться осложнения в виде метаболических нарушений (метаболический ацидоз, нарушение обмена жирных кислот, гиперлипидемия, гипер- или гипогликемия, мышечная митохондриальная дисфункция, обезвоживание).
Как сделать, чтобы ребенок со СМА меньше болел?
Для профилактики осложненного течения инфекционных заболеваний пациентам со СМА следует соблюдать назначенный режим лечения, который включает комплекс мероприятий: прием лекарств, диета, двигательный режим (быть активными в меру физических возможностей), респираторная поддержка и др. Поддержка функции дыхания имеют наивысший приоритет в ведении пациента с СМА. Респираторная поддержка включает в себя отсасывание слизи из ротоносоглотки, использование механического инсуфлятора-аспиратора («откашливателя») лежащим и некоторым сидячим пациентам, при необходимости — проведение НИВЛ, реанимационных мероприятий с помощью мешка Амбу и ИВЛ.
Ребенку со СМА очень важно сделать все необходимые прививки. Спинальная мышечная атрофия сама по себе не является противопоказанием к вакцинации за исключением живой вакцины от полиомиелита и цельноклеточной вакцины против коклюша. Особенно важны вакцинация против пневмококковой инфекции и ежегодная вакцинация против гриппа. Также рекомендуется пассивная иммунизация против респираторно-синцитиального вируса препаратом Синагис (паливизумаб). Вакцинироваться нужно в период, когда ребенок не переносит острое заболевание или обострение хронического процесса. Индивидуальный календарь прививок может помочь составить педиатр, который знает пациента.
Не забудьте сделать прививки от гриппа братьям и сестрам ребенка со СМА, если они у него есть, а также сами пройдите вакцинацию, посоветовавшись с вашим врачом.
Подробнее о вакцинации детей со СМА читайте в статье Прививки при спинальной мышечной атрофии.
В период сезонных заболеваний простудой и гриппом избегайте массовых мероприятий, а также ограничьте близкое общение больного СМА с другими детьми (дети являются наиболее частыми источниками респираторных инфекций). Чтобы ребенок не страдал от недостатка общения и новых впечатлений, важно продумать возможность интересных игр и занятий дома, а также дать ему возможность общаться с друзьями, например, через мессенджеры или программы для видеозвонков.
Подробнее о домашних занятиях и играх для ребенка со СМА можно узнать из вебинара Разнообразие форм психологической работы с детьми.
Для младенцев со СМА в возрасте до года нужно соблюдать еще несколько правил:
- Изолируйте ребенка от человека с признаками простуды. Если заболели мама или папа (единственный человек, который может ухаживать за ребенком при невозможности найти замену), то подходить к малышу желательно в одноразовой защитной маске. Лучше заранее посоветоваться с вашим врачом, как лучше поступать в такой ситуации, чтобы он мог предложить дополнительные меры безопасности.
- Чаще мойте руки в период сезонного подъема заболеваемости ОРВИ, особенно перед тем, как прикасаться к ребенку или проводить медицинские манипуляции (этот совет нужно соблюдать не только в первый год жизни малыша).
- Не курите дома. Оберегайте ребенка от табачного дыма, который повышает риск тяжелых осложнений от вирусных инфекций (этот совет нужно соблюдать не только в первый год жизни малыша).
Применяйте откашливатель всякий раз, когда в дыхании ребенка вы слышите хрипы или замечаете трудности с откашливанием мокроты. У ребенка без признаков ОРЗ откашливатель применяется минимум 3 раза в день. У ребенка с ОРЗ частота применения не ограничена.
Как еще можно улучшить выведение мокроты во время инфекций дыхательных путей
Во время простудных заболеваний с ребенком со СМА нужно заниматься, чтобы улучшить выделение мокроты.
- Используйте ручные техники откашливания.
- Для механического похлопывания можно использовать массажер-перкуссор. Главная особенность перкуссионного воздействия состоит не в вибрации, а в мягких ударах на разной частоте. Это помогает отхождению мокроты.
- Чтобы мокрота лучше отходила, положите ребенка на наклонную плоскость так, чтобы голова и грудь находились ниже уровня бедер (для этого можно использовать подушки) на 15-30 минут, после этого нужно откашляться и удалить мокроту и слизь.
Можно ли делать ингаляции и давать муколитики ребенку со СМА
По рекомендации вашего лечащего врача ребенку со СМА можно делать ингаляции.
У маленьких детей со СМА I, которые уже зависят от НИВЛ, их сложно проводить через обычный ингалятор, так как требуется снять маску для НИВЛ. Ребенку с дыхательной недостаточностью проблемно провести ингаляцию лекарственных средств через обычный ингалятор.
В таких случаях лучше использовать небулайзер Aeroneb, который совместим с контурами аппаратов НИВЛ и ИВЛ. В этом случае для попадания нужного лекарства ребенка не нужно отключать от аппаратов вентиляции легких.
Помимо небулайзеров существуют другие способы доставки лекарства в бронхи (дозированные аэрозольные ингаляторы, порошковые ингаляторы самых разных видов и др.). Из них самым популярным и изученным является дозированный аэрозольный ингалятор (ДАИ), но он требует синхронизации нажатия и вдоха, дети и некоторые взрослые этого не могут, поэтому для них придуманы спейсеры. Спейсер — это емкость, в которой лекарственный препарат находится в виде аэрозоля; специальные клапаны не дают лекарству разлетаться в атмосферу. За 10-15 вдохов (10-30 секунд) пациент вдыхает весь препарат. Примером спейсера является марка Aerochember.
В спейсер вводится лекарство — сухая ингаляция/аэрозоль.
Оптимальный для вашего ребенка способ доставки лекарства в легкие может определить только врач. Также существую разные группы лекарственных средств для ингаляционной терапии: бронхорасширяющие препараты и ингаляционные глюкокортикоиды. Обе группы назначаются, если у пациента есть бронхообструктивный синдром: одышка, хрипы, свисты. Если хрипов, свистов нет, то нет и смысла назначать бронхорасширяющие препараты в аэрозольных ингаляторах.
Муколитики или отхаркивающие препараты можно давать ребенку по назначению врача только в случае, если он регулярно пользуется откашливателем и аспиратором. Не рекомендуется длительное применение муколитических препаратов для небулайзерной терапии.
Какими исследованиями и устройствами можно проверить состояние ребенка во время болезни
Во время острого заболевания ребенку со СМА важно регулярно проверять насыщение крови кислородом (сатурацию крови).
Для этого используется пульсоксиметр. Помните о нескольких контрольных точках, от которых зависит, что делать с пациентом:
- Если сатурация крови ниже 94%, используйте откашливатель для удаления мокроты и продолжайте контролировать сатурацию крови.
- Если сатурация 92% или ниже, и применение откашливателя его не повышает, сначала подключите ребенка к аппарату НИВЛ, проведите процедуру откашливания и удаления мокроты, снова проверьте насыщение крови кислородом. Если ситуация не улучшилась, обратитесь к врачу.
- Если насыщение крови кислородом при использовании НИВЛ/ИВЛ и проведении процедуры откашливания не поднимается выше 90%, нужно срочно связаться с врачом и быть готовым к экстренной госпитализации ребенка в больницу.
В каких случаях нужно использовать НИВЛ?
Существуют признаки дыхательной недостаточности, при которые ребенок со СМА должен получать респираторную поддержку с помощью аппарата НИВЛ. Настройки аппарата, время вентиляции в сутки, необходимое для вашего ребенка, должен определять врач.
Подробнее об этом читайте в статье Дыхательные нарушения у больных СМА. Методы коррекции и профилактики респираторных проблем.
При наличии показаний к использованию НИВЛ важно сразу начать его использование даже у совсем маленьких детей. Любая задержка или ожидание того, что пациент «сам раздышится», может привести к прогрессированию дыхательной недостаточности.
НИВЛ необходима при наличии гиперкапнии в дневное время. Ночная НИВЛ уменьшает симптомы нарушенного дыхания во время сна и улучшает качество жизни. Дневная НИВЛ и может потребоваться тем, кто уже использует ночную НИВЛ НИВЛ обязательно должна комбинироваться с техникой очистки дыхательных путей (откашливатель, аспиратор и др.).
Уход во время болезни за пациентом на ИВЛ
Аппараты для инвазивной вентиляции легких служат для жизнеобеспечивающей искусственной вентиляции легких.
Существует несколько типов аппаратов ИВЛ. Они отличаются по цене, своим возможностям и функциям. О том, какой аппарат подходит конкретному пациенту со СМА, нужно решать вместе с лечащим врачом.
У всех аппаратов ИВЛ одинаков базовый принцип работы – устройство всасывает воздух из окружающей среды через систему фильтров и подает его пациенту по дыхательному контуру через трахеостому или интубационную трубку (последний вариант приемлем, если ИВЛ необходимо на короткое время).
Вопрос о временном или постоянном переводе ребенка на ИВЛ, а также условия перевода на ИВЛ в условиях стационара или дома должен быть заранее обсужден с лечащим врачом, родителями пациента, а также с самим пациентом, с учетом его возраста.
Ниже даются общие рекомендации, содержащиеся в протоколах респираторной поддержки при СМА, которые обязательно необходимо обсуждать с врачом.
- Если НИВЛ оказалась неэффективной, интубация и ИВЛ должны использоваться в качестве краткосрочной временной меры. После прекращения острой ситуации (выздоровления) и нормализации насыщения крови кислородом воздуха, необходима экстубация и возвращение к НИВЛ.
- Решение о наращивании лечебных мероприятий, включая интубацию, должно быть принято заблаговременно.
- Вопрос о трахеотомии с последующей ИВЛ может быть рассмотрен в случае частых инфекционных острых заболеваний у лежащих больных. Однако следует иметь в виду, что этот подход не всегда приводит к улучшению качества жизни и уменьшению количества госпитализаций. В любом случае, трахеотомия проводится в плановом порядке (не в острых ситуациях). Применение трахеотомии у сидящих и тем более ходячих больных не оправдано.
Рекомендации ниже по респираторной поддержке интубированного пациента на аппарате ИВЛ даются исключительно в ознакомительных целях. Любые медицинские манипуляции нужно согласовать с вашим лечащим врачом.
Для интубированных пациентов, следует выполнять следующие процедуры как минимум каждые четыре часа. Пациента следует переворачивать при каждом цикле (с боку на бок или на спину), соответственно данным рентгеновского исследования:
- Интерпульмонарная перкуссионная вентиляция легких (метод респираторной терапии, при котором маленькие объемы воздуха — «перкуссии» — подаются пациенту с высокой регулируемой частотой и управляемым относительно низким уровнем давления через специальный открытый дыхательный контур (фазитрон); и далее:
- Откашливатель — 4 цикла по 5 вдохов и выдохов: давление на вдохе +30смН20 в течение 1 секунды, давление на выдохе 30смН20 в течение одной секунды и пауза продолжительностью 1-2 секунды. И далее: санация эндотрахеальной трубки и дыхательных путей.
- Примечание: откашливатель может применяться по мере необходимости с последующей эндотрахеальной санацией для помощи в удалении мокроты из нижних дыхательных путей.
Следующий раздел предназначен только для медицинских специалистов, работающих в условиях стационара.
Экстубация интубированного пациента со СМА
Согласно Протоколу ведения детей со спинальной мышечной атрофией в период острых респираторных заболеваний, ребенка со СМА необходимо экстубировать, когда пациент:
- Афебрильный (нет повышенной температуры тела);
- Не требует дополнительного кислорода;
- Рентген грудной клетки показывает отсутствие ателектаза (спадение ткани легкого) или инфильтратов;
- Прием препаратов, угнетающих дыхательных центр был прекращен как минимум 24 часа назад;
- Необходимость в санации мокроты из дыхательных путей близка к границе нормы.
Экстубируйте с переводом на непрерывное вентилирование с помощью назальной канюли или маски через НИВЛ (без кислородной поддержки или с подачей минимальной дозы), с установками: позитивное давление на вдохе (IPAP) 12-20, позитивное давление на выдохе (ЕРАР) 3-6, используя режим спонтанного дыхания. Используйте режим спонтанного синхронизированного дыхания (Spontaneous/Timed) с гарантированной минимальной частотой дыхания (backup rate), если пациент не может инициировать самостоятельный вдох с BiPAP. Гарантированная минимальная частота (backup rate) у пациентов данной группы зачастую выше, по сравнении с пациентами без нейромышечных заболеваний. Используйте данные оксиметрии в качестве индикатора к применению экспираторной поддержки, постурального дренажа и физиотерапии грудной клетки.
После экстубации проводите следующие процедуры как минимум каждые четыре часа:
- Физиотерапия грудной клетки или интерпульмонарная перкуссионная вентиляция легких; и далее:
- Откашливатель — 4 цикла по 5 вдохов и выдохов: давление на вдохе +40смН20 в течение 1 секунды, давление на выдохе 40смН20течение 1 секунды и пауза продолжительностью 1-2 секунды: и далее:
- Постуральный дренаж (положение Тренделенберга) в пределах 15 минут, по мере переносимости, и далее:
- Применение откашливателя, 4 цикла по 5 вдохов и выдохов, с установками, как описано выше.
Откашливатель может быть использован по мере надобности не чаще чем каждые 10 минут для очистки секрета из нижних дыхательных путей. Используйте откашливатель немедленно при падении кислородной сатурации ниже 94%.
Питание ребенка со СМА во время болезни
У ребенка со СМА могут быть системные проблемы с питанием и весом, связанные со слабостью мышц, отвечающих за глотание, желудочно-пищеводным рефлюксом и другими особенностями. Подробнее об этом можно прочитать в статье Особенности желудочно-кишечного тракта у пациентов со СМА. Основные нарушения и их коррекция и в статье Проблемы глотания у пациентов со СМА
Если у ребенка рвота, понос или плохой аппетит, и он не получает достаточно жидкости, у него может наступить состояние дегидратации (обезвоживание). Для детей со СМА это очень серьезное осложнение. Если вы наблюдаете эти симптомы и предполагаете развитие обезвоживания, обязательно обратитесь к врачу.
Информация ниже предназначена для медицинских работников в стационаре.
Во время болезни больные СМА, особенно лежачие и сидячие, склонны к гипогликемии (снижение уровня глюкозы в крови ниже ≤ 3,9 ммоль/л), связанной с голодом. Поэтому всем детям со СМА нужно избегать длительного голодания, особенно в периоды заболеваний. Питание должно быть оптимизировано для полного покрытия энергетических затрат в течение 4-6 часов с момента поступления больного с острой патологией в больницу, при этом может применяться энтеральное, парентеральное и их комбинация. Энтеральное питание — тип лечебного или дополнительного питания специальными смесями, при котором всасывание пищи (при её поступлении через рот, через зонд в желудке или кишечнике) осуществляется через слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта. Парентеральное питание — способ введения питательных веществ в организм путём внутривенной инфузии в обход желудочно-кишечного тракта.
Согласно общепринятой практике, на время наблюдения за такими пациентами во время болезни, кормления через рот прекращают в связи с повышенным риском аспирации. Но запасы безжировой массы тела для мобилизации энергии у таких пациентов минимальны; они быстро утомляются, и при недостаточном питании более подвержены ацидозу (смещение кислотно-щелочного баланса организма в сторону увеличения кислотности).
Если ожидается, что воздержание от приема пищи продлится более шести часов, рекомендуется установить непрерывное питание через назоеюнальный зонд (двухпросветный зонд, через один канал которого осуществляется введение питательной смеси в тощую кишку, а через другой канал осуществляется дренирование (декомпрессия) желудка), с использованием элементарной или легкоусваиваемой смеси, содержащей протеин.
Если интубация представляется неизбежной, а риск аспирации оценивается как высокий, то следует установить периферическое или полное парентеральное питание, состоящее из декстрозы 10-15% и аминокислот из расчета 1,5 г/кг массы тела/сут) с витаминами и электролитами. Может использоваться интралипидная инфузия, однако калорийность за счет липидов не должна превышать 15-20% от общего числа калорий.
Следует избегать питания, состоящего только из декстрозы (декстроза — это простой сахар. В противоположность сложным углеводам, которые в процессе пищеварения выделяют энергию постепенно, она является быстрым источником энергии.) и электролитов без аминокислот в течение продолжительных периодов времени, так как это часто приводит к гипергликемии и ацидозу.
При подготовке текста использовались материалы Поддержка дыхания: самые распространенные ошибки при СМА. Очистка дыхательных путей и дыхательная гимнастика с мешком Амбу.
Благодарим врача-педиатра и инфекциониста Евгения Козырева за медицинскую редактуру текста.
Данный материал носит исключительно информационный характер и не может служить рекламой. Рекомендации относительно индивидуального применения любого лекарственного препарата, медицинского оборудования или назначения лечения следует получать у вашего лечащего врача.
