Какие нормативно-правовые акты регулируют оказание ПМП в РФ?
К основным нормативно-правовым актам, регулирующим оказание ПМП относятся
- Федеральный закон от 21.11.2011 N 323-ФЗ (ред. от 29.07.2017) «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», а именно ст. 36,
- Приказ Минздрава России N 345н, Минтруда России N 372н от 31.05.2019 «Об утверждении Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья»
- территориальные программы государственных гарантий оказания медицинской помощи, принимаемые в каждом субъекте.
Что же такое паллиативная помощь?
Определение понятия паллиативной помощи дано в части 1 статьи 36 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» и дублируется в п. 2 Положения об организации оказания паллиативной медицинской помощи, включая порядок взаимодействия медицинских организаций, организаций социального обслуживания и общественных объединений, иных некоммерческих организаций, осуществляющих свою деятельность в сфере охраны здоровья, утверждённом совместным приказом Минтруда и Минздрава РФ от 31 мая 2019 года N 345н/372н. Ранее действующие Приказы МЗ РФ, утверждающие порядок оказания ПМП взрослым (187 Приказ) и детям (193 Приказ) утратили силу.
Паллиативная медицинская помощь представляет собой комплекс мероприятий, включающих
- медицинские вмешательства,
- мероприятия психологического характера и
- уход,
осуществляемые в целях улучшения качества жизни неизлечимо больных граждан и направленные на облегчение боли, других тяжелых проявлений заболевания.
Паллиативная медицинская помощь включает:
- паллиативную первичную доврачебную медицинскую помощь;
- паллиативную первичную врачебную медицинскую помощь;
- паллиативную специализированную медицинскую помощь.
Кто оказывает ПМП?
Паллиативная медицинская помощь оказывается медицинскими работниками, прошедшими обучение по оказанию такой помощи.
Медицинские работники в рамках оказания паллиативной первичной доврачебной и врачебной медицинской помощи осуществляют:
— выявление пациентов с хроническими неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи;
— активное динамическое наблюдение пациентов, нуждающихся в оказании паллиативной медицинской помощи, в соответствии с рекомендациями врачей-специалистов;
— проведение первичного осмотра в течение двух рабочих дней после обращения и (или) получения пациентом медицинского заключения о наличии медицинских показаний для оказания паллиативной медицинской помощи (далее — Медицинское заключение);
— лечение болевого синдрома и других тяжелых проявлений заболевания;
— назначение лекарственных препаратов, включая наркотические лекарственные препараты и психотропные лекарственные препараты;
— выполнение или назначение мероприятий по уходу за пациентом;
— вынесение на рассмотрение врачебной комиссии медицинской организации вопроса о направлении пациента на медико-социальную экспертизу;
— направление пациентов в медицинские организации, оказывающие паллиативную специализированную медицинскую помощь;
— направление пациентов при наличии медицинских показаний в медицинские организации для оказания специализированной медицинской помощи, а также организация консультаций пациентов врачами-специалистами;
— информирование пациента (законного представителя, родственника, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом) о характере и особенностях течения заболевания с учетом этических и моральных норм, уважительного и гуманного отношения к пациенту, его родственникам и близким;
— обучение пациента, его законного представителя, родственников, иных лиц, осуществляющих уход за пациентом, мероприятиям по уходу;
— представление отчетности, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения;
— организация и проведение консультаций и (или) участие в консилиуме врачей с применением телемедицинских технологий по вопросам оказания паллиативной медицинской помощи.
Паллиативная специализированная медицинская помощь оказывается в соответствии с приложениями N 2-37 к Положению об организации оказания ПМП.
Где оказывается ПМП?
Паллиативная медицинская помощь оказывается в амбулаторных условиях, в том числе на дому, в условиях дневного стационара и стационарных условиях.
Кто может получить ПМП?
Паллиативная медицинская помощь оказывается взрослым с неизлечимыми прогрессирующими заболеваниями или состояниями, а также заболеваниями или состояниями в стадии, когда исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, при наличии медицинских показаний, в том числе, при наличии дегенеративных заболеваний нервной системы на поздних стадиях развития.
Медицинские показания делятся на общие и по группам заболеваний.
Общие медицинские показания к оказанию взрослым ПМП:
- ухудшение общего состояния, физической и/или когнитивной функции на фоне прогрессирования неизлечимого заболевания и неблагоприятный прогноз развития заболевания, несмотря на оптимально проводимое специализированное лечение;
- снижение функциональной активности пациента, определенной с использованием унифицированных систем оценки функциональной активности;
- потеря массы тела более чем на 10% за последние 6 мес.
Данный перечень медицинских показаний к оказанию паллиативной медицинской помощи не является исчерпывающим.
При выявлении двух и более общих медицинских показания у одного пациента оцениваются медицинские показания по группам заболеваний или состояний.
Медицинскими показаниям к оказанию паллиативной медицинской помощи взрослым при дегенеративных заболеваниях нервной системы являются:
- прогрессирующее нарушение глотания;
- расстройства речевой деятельности, препятствующие полноценному речевому общению и социальному взаимодействию;
- нуждаемость в длительной кислородотерапии;
- нуждаемость в респираторной поддержке вследствие дыхательной недостаточности.
Медицинское заключение взрослым (за исключением больных злокачественными новообразованиями при наличии гистологически верифицированного диагноза) выдает врачебная комиссия медицинской организации или консилиум врачей, в которой осуществляется наблюдение и лечение взрослого.
В состав врачебной комиссии и/или консилиума врачей рекомендуется включать лечащего врача по профилю заболевания пациента, врача по паллиативной медицинской помощи, врача по медицинской реабилитации, врача-гериатра (для пациентов старше 75 лет), врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-пульмонолога (для пациентов, нуждающихся в длительной респираторной поддержке).
При отсутствии в указанной медицинской организации врача по медицинской реабилитации, врача-гериатра, врача-анестезиолога-реаниматолога и/или врача-пульмонолога, врача по паллиативной медицинской помощи медицинская организация привлекает для участия в консилиуме врачей медицинских работников иных медицинских организаций.
Паллиативная медицинская помощь оказывается детям с неизлечимыми заболеваниями или состояниями, угрожающими жизни или сокращающими ее продолжительность, в стадии, когда отсутствуют или исчерпаны возможности этиопатогенетического лечения, по медицинским показаниям с учетом тяжести, функционального состояния и прогноза основного заболевания, в том числе, при поражении нервной системы врожденного или приобретенного характера (включая нейродегенеративные и нервно-мышечные заболевания, врожденные пороки развития, тяжелые гипоксически-травматические поражения нервной системы любого генеза, поражения нервной системы при генетически обусловленных заболеваниях.
Кто решает, нуждается пациент в оказании ПМП или нет?
Медицинское заключение детям выдает врачебная комиссия медицинской организации, в которой осуществляется наблюдение и лечение ребенка.
В состав врачебной комиссии рекомендуется включать руководителя медицинской организации или его заместителя, заведующего структурным подразделением медицинской организации, лечащего врача по профилю заболевания ребенка, врача по паллиативной медицинской помощи, врача по медицинской реабилитации.
При отсутствии в указанной медицинской организации врача по медицинской реабилитации, врача по паллиативной медицинской помощи медицинская организация привлекает для участия во врачебной комиссии врачей медицинских работников иных медицинских организаций.
Для вынесения на рассмотрение ВК или консилиума вопроса о наличии показаний для оказания ПМП согласие пациента не требуется, так как данное действие относится к медицинской деятельности, а не медицинскому вмешательству, для которого согласие необходимо в большинстве случаев.
Если лечащий врач не инициирует рассмотрение врачебной комиссией или консилиумом (для взрослых) вопроса о наличии показаний к оказанию ПМП, необходимо обратиться с письменным заявлением к главному врачу с просьбой вынести на рассмотрение ВК данный вопрос.
Медицинское заключение вносится в медицинскую документацию пациента. Копия медицинского заключения направляется в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь по месту жительства (фактического пребывания) пациента и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную первичную (доврачебную и врачебную) медицинскую помощь, а также выдается на руки пациенту или его законному представителю.
Медицинская организация, в которой принято решение об оказании ПМП должна организовать направление пациента на медико-социальную экспертизу и направление в орган соцобслуживания обращения о необходимости предоставления социального обслуживания пациенту.
При направлении пациента, нуждающегося в ПМП, в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, оформляется выписка из медицинской документации пациента (медицинской карты пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях, истории развития ребенка, медицинской карты стационарного больного), с указанием диагноза, результатов клинических, лабораторных и инструментальных исследований, рекомендаций по диагностике и лечению, иным медицинским мероприятиям.
При выписке пациента из медицинской организации, оказывающей паллиативную специализированную медицинскую помощь в стационарных условиях, выдается выписка из медицинской карты стационарного больного, в которой указываются рекомендации по дальнейшему наблюдению, лечению, в том числе по организации респираторной поддержки и ухода в амбулаторных условиях (на дому). Выписка направляется в медицинскую организацию, оказывающую первичную медико-санитарную помощь, по месту жительства (фактического пребывания) пациента и медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях. В течение двух рабочих дней после выписки пациента медицинская организация, получившая информацию о пациенте, нуждающемся в оказании паллиативной медицинской помощи, организует первичный осмотр и дальнейшее наблюдение пациента.
Важно знать, что признание нуждающимся в оказании ПМП не лишает человека права на получение иных видов медицинской помощи, в том числе, высокотехнологичной и скорой медицинской помощи.
При достижении ребенком, получающим паллиативную медицинскую помощь, возраста 18 лет с целью обеспечения преемственности оказания ПМП выписка из истории развития ребенка должна направляться детской поликлиникой во взрослую, а также в медицинскую организацию, оказывающую паллиативную специализированную медицинскую помощь в амбулаторных условиях взрослым, не менее чем за 30 рабочих дней до достижения ребенком возраста 18 лет.
Плюсы признания нуждающимся в ПМП
Пока паллиативная помощь в нашей стране находится на этапе становления. Не во всех регионах действуют выездные паллиативные службы, оказывающие ПМП взрослым и детям, не все врачи прошли подготовку по оказанию ПМП, только недавно в высших учебных заведениях начали готовить врачей по специальности «Врач по паллиативной медицинской помощи», не всегда оказание ПМП отвечает стандартам, поэтому основная причина, по которой пациенты стремятся быть признанными нуждающимися в оказании ПМП, это возможность быть обеспеченными медицинскими изделиями, предназначенными для поддержания функций органов и систем организма человека.
Такое право паллиативных пациентов впервые было закреплено в 2019. Тогда были внесены изменения в статью 36 Федерального закона «Об охране здоровья граждан в РФ» от 21.11.2011 N 323-ФЗ. В соответствии с п. 4 данной статьи при оказании паллиативной медицинской помощи пациенту предоставляются для использования на дому медицинские изделия, предназначенные для поддержания функций органов и систем организма человека. Такое право в настоящее время предусмотрено только для паллиативных пациентов. Перечень таких медицинских изделий утвержден приказом Министерства здравоохранения РФ от 31 мая 2019 г. N 348н «Об утверждении перечня медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, предоставляемых для использования на дому».
Передача медизделий осуществляется в соответствии с Приказом МЗ РФ № 505 от 10.07.2019 «Об утверждении Порядка передачи от медицинской организации пациенту (его законному представителю) медицинских изделий, предназначенных для поддержания функций органов и систем организма человека, для использования на дому при оказании паллиативной медицинской помощи».
Решение о передаче пациенту (его законному представителю) медицинского изделия принимается врачебной комиссией медицинской организации, в которой пациент получает паллиативную медицинскую помощь в амбулаторных условиях, на основании заключения лечащего врача, выявившего медицинские показания для использования медицинского изделия на дому, в течение трех рабочих дней со дня поступления медицинских документов (заключения лечащего врача, анкеты о социально-бытовых условиях и согласия на медицинское вмешательство). Решение оформляется в медицинской документации и направляется в структурное подразделение медицинской организации, обеспечивающее организацию передачи пациенту медизделия.
Передача медицинской организацией пациенту медизделия должна осуществляться в течение пяти рабочих дней с даты принятия решения ВК. Несмотря на законодательное определение сроков обеспечения медицинскими изделиями, стоит учитывать фактическое отсутствие парка медицинских изделий, необходимость проведения закупок, которые осуществляются в соответствии с 44-ФЗ «О контрактной системе закупок для государственных и муниципальных нужд». Это увеличивает сроки предоставления медизделий.
Если лечащий врач не дает заключение о наличии показаний к использованию медизделий на дому, необходимо обратиться с письменным заявлением к главврачу с просьбой вынести на рассмотрение ВК данный вопрос. К заявлению целесообразно приложить имеющиеся заключения, выписки с рекомендацией медизделий.
Минусы признания нуждающимся в ПМП
Всем паллиативным пациентам уже установлена инвалидность или будет установлена в скором времени после признания нуждающимся в оказании ПМП. А инвалиды и дети-инвалиды имеют право на получение набора социальных услуг.
В соответствии со ст. 6.2. Федерального закона от 17.07.1999 N 178-ФЗ «О государственной социальной помощи» в состав НСУ включается, в том числе, и предоставление при наличии медицинских показаний путевки на санаторно-курортное лечение.
Перечень медицинских показаний и противопоказаний к направлению на санаторно-курортное лечение определен Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28 сентября 2020 г. N 1029н «Об утверждении перечней медицинских показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения».
В соответствии с этим приказом неизлечимые прогрессирующие заболевания и состояния, требующие оказания паллиативной медицинской помощи, являются медицинскими противопоказаниями для санаторно-курортного лечения.
Волкова Ольга Артёмовна,
юрисконсульт проекта «Помощь детям» программы «Адресная помощь неизлечимо больным людям» благотворительного фонда помощи хосписам «Вера»
