В статье рассказывается о самых частых ошибках при респираторной поддержке пациентов со СМА.
Ошибки респираторной поддержки часто возникают из-за неверного использования аппаратов и устройств для респираторной поддержки и расходных материалов к ним, а также страхами и мифами, связанными с помощью детям со СМА.
Самыми опасными последствиями таких ошибок могут быть удушье (асфиксия), попадание инородных тел в дыхательные пути, развитие деформаций грудной клетки, травмы дыхательных путей и т.д. (слизистая носа, трахеи и др – это и есть дыхательные пути). Неверные действия также могут привести к неэффективному откашливанию, что является основой в респираторной поддержке детей со СМА.
Ошибки при использовании мешка Амбу
Мешок Амбу прежде всего нужен для спасения жизни при остановке дыхания. Однако это устройство также применяется у пацинтов со СМА для откашливания мокроты и ежедневной гимнастики, которая помогает укреплять мышцы, максимально долго сохранять возможность самостоятельного дыхания и меньше болеть.
Одна из самых распространённых ошибок при использовании мешка Амбу связана с неверным подбором маски для своего ребенка. Детям со СМА для откашливания и дыхательных упражнений рекомендован взрослый мешок Амбу. В комплекте с ним идет маска, которая не подходит ребенку по размерам. Нужно обязательно отдельно приобрести детскую маску.
Чтобы подобрать маску, измерьте высоту от переносицы до подбородка ребенка, и купите нужную маску по этим размерам. Она не должна давить на глаза, должна быть герметичной, при этом легко сниматься и надеваться. В идеале маску нужно покупать только после примерки и пробы нескольких штук.
Если маска неплотно прилегает к лицу ребенка, это снижает эффективность экстренной терапии, откашливания или регулярных упражнений. Неправильно подобранная маска может вызывать боль и раздражение кожи переносицы.
Мешки Амбу и прилагающиеся к ним маски бывают одноразовые (сделаны из ПВХ, нельзя кипятить и автоклавировать) и многоразовые (сделаны из силикона, можно термически обрабатывать).
Использование мешка Амбу во время болезни
Вторая проблема, с которой часто сталкиваются родители детей со СМА, связана с использованием мешка Амбу во время болезни.
Ежедневная дыхательная гимнастика с мешком Амбу необходима во время простуды или ОРВИ, но решение нужно принимать вместе с лечащим врачом. Дело в том, что высокое положительное давление, которое создается в легких при использовании мешка Амбу, может нанести вред при воспалительных изменениях в дыхательных путях (насморк, кашель).
В этой ситуации нужно посоветоваться с врачом и в качестве альтернативы можно увеличить до выздоровления время использования НИВЛ, чтобы предупредить быстрое развитие деформаций грудной клетки и ослабление мышц, отвечающих за дыхание. НИВЛ создает положительное давление, но не столь высокое, как мешок Амбу. Так что с разрешения врача аппарат НИВЛ с нужными настройками может на время болезни заменить мешок Амбу.
Ошибки при использовании аспиратора
Аспиратор предназначен для отсасывания мокроты и слизи из носа, ротовой полости и трахеи.
При его использовании очень важно обеспечить максимальную безопасность для пациента со СМА и начать с подбора правильного размера аспирационного катетера (зонда).
Слишком длинный катетер или чрезмерное физическое усилие при его вводе может привести к травме слизистой оболочки носа, рта или глотки, а также гиперсаливации — увеличению объема слюны.
Правильный размер катетера –это расстояние между кончиком носа, уха и углом нижней челюсти ребенка. Это максимальная глубина, на которую можно безопасно вводить зонд.
При санации через нос, если катетер уперся в носовую перегородку и не идет дальше, нельзя на него давить и пытаться протолкнуть дальше. Это может привести к травме. Выньте зонд и попробуйте его ввести под другим углом или в другую ноздрю.
Во время болезни санация нужна ребенку много раз в день. Нужно чередовать место введения катетера: либо санировать через разные носовые ходы, либо чередовать введение зонда в рот и нос. Это позволит избежать отека слизистой и травм.
Неправильная длина катетера — частая ошибка и при санации через трахеостому. Для пациентов с трахеостомой нужно помнить два основных правила:
- Использовать индивидуальный катетер для трахеостомы. Нельзя использовать один зонд для санации через нос, рот и трахеостому.
- Зонд не должен выходить за границы трахеостомической трубки. Чтобы правильно зафиксировать длину катетера, нужно взять старую трахеотомическую трубку после замены, ввести в нее катетер и сделать на нем пометку. После этого расстояние ввода в новых зондах можно сверять по этому «эталонному» катетеру.
Несоблюдение этих требований может привести к травмам и инфекциям.
С использованием аспиратора у детей со СМА связано еще несколько распространенных ошибок.
Первая – это избыточная санация. Если родители и родственники пациента со СМА не используют откашливатель, если они не владеют ручными техниками откашливания, и на каждый хрип ребенка пытаются его отсанировать через носоглотку, вводя глубоко катетер, то возникают травмы и отеки слизистой.
Организм ребенка начинает выделять еще больше слюны и возникает замкнутый круг, при котором проблемы только увеличиваются.
Чтобы этого не происходило, нужно использовать конус (насадку) Baby-Vac. При необходимости глубокой санации нужно использовать катетер с открытым портом давления.
Использование муколитиков при СМА
Еще одна распространенная проблема связана со слишком густой мокротой у некоторых детей со СМА и боязнью родителей использовать муколитики.
Чтобы мокрота не была густой, нужно не бояться использовать муколитики. Их можно применять у пациентов со СМА при соблюдении нескольких условий:
- Муколитик дается строго по утрам, чтобы к вечеру успеть откашлять и отсанировать всю мокроту, которая появилась после применения препарата.
- Препараты принимаются только по назначению врача.
Если врач считает, что применение муколитиков в данный момент не рекомендовано для пациента со СМА, можно делать ингаляцию со стерильным физраствором перед санацией или откашливанием, чтобы она стала менее густой.
Обилие слюны у некоторых пациентов со СМА
У малышей объем слюны увеличивается в момент прорезывания зубов. У слабых детей со СМА, которые уже не могут глотать, бывает просто слюнотечение, которое необходимо быстро убрать.
Чтобы не травмировать пациента очень частым санированием, можно попросить вашего лечащего врача подобрать нужные препараты, с помощью которых можно уменьшить количество слюны, выделяемой организмом. Для этого есть специальный медицинский протокол и самые разные средства: от капель и пластырей до инъекций определенного вещества (ботулотоксина) в одну или две слюнные железы. При этом нужно помнить, что уменьшение объема слюны может привести к загустению мокроты. Поэтому всегда важно сохранять оптимальный баланс.
Мокрота должна быть той консистенции, в которой мы уверены, что с помощью откашливателя и аспиратора мы сможем ее достать.
Сухость во рту
Противоположная проблема связана с сухостью во рту пациента со СМА.Это происходит из-за недостатка жидкости в организме человека. Для детей,которым тяжело глотать, очень важно вовремя подобрать правильное питание, использовать загуститель или задуматься об установке зонда или гастростомы для питания.
Нужно помнить, что очень жидкую пищу, а тем более воду глотать сложно, поскольку есть большой риск поперхивания. Если у ребенка проблема только с глотанием жидкости, можно использовать загуститель и таким образом решить проблему с питьем воды, которая станет похожа на пудинг.
Очень важно, чтобы ребенок со СМА постоянно получал нужное количество жидкости.
Дети со СМА теряют больше жидкости по сравнению с обычными детьми. Они чаще дышат из-за слабости дыхательной мускулатуры, что приводит к большим потерям жидкости с выдыхаемым воздухом. Также дополнительные потери жидкости наблюдаются при использовании НИВЛ.
Правильное позиционирование ребенка как вспомогательное средство решения проблем с откашливанием и отхождением слюны
Для решения многих проблем, связанных с дыханием, важно, чтобы родители понимали, какая поза безопасна для ребенка со СМА, чтобы он мог свободно дышать.
Для лежачих пациентов это поза на боку, которая позволяет слюне спокойно стекать, не вызывая затруднений дыхания.
Для детей более старшего возраста, которые не могут проводить весь день лежа на боку, важна правильная вертикализация и использование аппарата НИВЛ с назальной маской. Это позволяет выдувать лишнюю слизь в ротовую полость и гарантирует безопасность, поскольку в вертикальном положении ребенок не может подавиться.
Ошибки при использовании откашливателя
Откашливатель – прибор для удаления мокроты, который с помощью постепенного создания положительного давления в дыхательных путях пациента, а затем резкой смены давления на отрицательное, имитирует кашлевый толчок и помогает человеку вывести мокроту из дыхательных путей.
Аппарат создает кашель и делает его продуктивным – т.е. происходит удаление мокроты из легких и бронхов; это улучшает качество жизни и уменьшает риск инфекций дыхательных путей.
Одна из самых распространенных ошибок связана с неверной настройкой аппарата. Напоминаем, что все настройки прибора должен устанавливать врач. Главный критерий правильных настроек – эффективный цикл откашливания, состоящий из 5-10 вдохов и выдохов с попыткой откашляться. Если при выполнении такого цикла у пациента не отходит мокрота, это означает, что у откашливателя стоят слишком слабые настройки или человек занимает неправильную позу при кашле.
Внимание. Описание настроек носят исключительно ознакомительный характер. Все настройки оборудования нужно согласовывать с вашим лечащим врачом.
Чтобы проверить настройки откашливателя, нужно следить за значением строки пиковая скорость кашля (pcodflou). Она измеряется во время каждой процедуры.
У малышей до четырех лет средняя скорость пиковая кашля —150 литров в минуту. Это не относится к детям, которых откашливают через трахеостому.
У школьников средняя скорость кашля —200 литров в минуту.
У взрослых- 250 литров в минуту.
Это идеальные цифры, к которым нужно стремиться.
Опасность низких настроек откашливателя возникает при постоянных показателях пиковой скорости кашля ниже 150 литров. В этом случае при работе прибора мокрота сможет сдвигаться с места, но не будет откашливаться.
Это может привести к закупорке бронхов и даже к одно-лёгочной вентиляции. Поэтому откашливатель обязательно нужно использовать с правильными настройками по рекомендации врача.
Напомним, что откашливатель никак не может «затолкнуть» мокроту внутрь.
Высокое давление откашливателя и опасность баротравм
Многие пациентыи их родственники опасаются возможных травм дыхательных путей при высоком давлении откашливателя. Если у пациента со СМА нет воспалительных изменений органов дыхания или других дополнительных проблем с легкими, то высокое давление устройства скорее всего не приведет к травме. Поэтому при использовании откашливателя низкие настройки гораздо опаснее.
Правильное положение тела при откашливании
Эффективность работы откашливателя также зависит от позы пациента. Важно, чтобы голова была отогнута назад, шея распрямлена.Если у человека маленькая нижняя челюсть, ее нужно вывести вперед с помощью мизинца. Это нужно сделать в момент прикладывания маски. Если челюсть не выдвинуть, воздух может попасть в желудок вместо легких (если это случилось, следует пересмотреть технику работы с откашливателем; непосредственной опасности в попадании воздуха в желудок нет).
Частота использования откашливателя
Частоту использования прибора, как и его настройки должен определять врач. Для пациента со СМА, который не может сидеть, использовать откашливатель нужно хотя бы утром после ночного сна.
Важно пользоваться прибором после того, как человек несколько часов находился в одной позе, чтобы не было застоя мокроты из-за гиподинамии. В других случаях устройство используется в моменты, когда пациент долго кашляет, но не может откашляться.
Если пациент со СМА простудился и заболел, то откашливателем нужно пользоваться столько раз, сколько это необходимо. Например, если у ребенка жидкая мокрота, и он часто кашляет, что процедуру откашливания можно проводить хоть несколько раз в час.
Ошибки при использовании НИВЛ
Аппараты неинвазивной искусственной вентиляции лёгких помогают справляться с проблемами дыхания при прогрессировании спинальной мышечной атрофии.
Аппараты НИВЛ предназначены для искусственной вентиляции легких у пациентов с собственным стимулированием дыхания (то есть НИВЛ не угнетает самостоятельное дыхание человека, а поддерживает его). Он может быть использован для пациентов с массой тела более 10 кг, страдающих дыхательной недостаточностью. Прибор может работать в стационарном и мобильном режимах как дома, так и в больнице.
Самая большая ошибка при использовании НИВЛ – это позднее начало использования прибора у малышей. Откладывание использования аппарата НИВЛ при наличии показаний может привести к быстрому прогрессированию деформаций грудной клетки и резкому ухудшению состояния из-за развития гипоксии (недостатка кислорода) и гиперкапнии (избыток углекислого газа).Также будет наблюдаться задержка ребенка в физическом и психомоторном развитии.
При необходимости отказаться от НИВЛ очень легко, но последствия позднего начала использования аппарата НИВЛ преодолеть крайне сложно.
Режим CPAP для пациентов со СМА
Режим «Сипап» подходит только при проблемах с храпом у пациентов с лишним весом или при обструктивном апноэ. В этом режиме аппарат НИВЛ создает положительный поток воздуха для улучшения проходимости дыхательных путей пациента. Для пациентов со СМА этот режим вентиляции не подходит.
Плач ребенка во время работы аппарата НИВЛ
Плач ребенка –не повод отказываться от НИВЛ. Достаточно проверить, удобно ли надета маска, не жмет ли она голову, уши, переносицу, крылья носа и т.д.
Еще нужно подобрать правильные настройки. Для ребенка лучше использовать режимы дыхания с синхронизацией по времени (режимы ST или Т). Перед каждой процедурой НИВЛ важно оценить частоту дыхания ребенка. Если ребенок дышит чаще, чем настроен аппарат, ему может не хватить дыхания, и он становится беспокойным..
Чтобы ребенку было комфортно во время работы НИВЛ, важно подобрать правильную маску и настроить аппарат. Напомним, что настройку устройства должен делать врач.
Использование НИВЛ при лекарственной терапии
Если ребенок получает лекарственную терапию, приостанавливающую развитие основного заболевания, то при наличии показаний он должен использовать аппарат НИВЛ, потому что недостаток кислорода приводит к нарушениям работы головного мозга. В процессе медикаментозной терапии периодически необходимо переоценивать дыхательную функцию ребенка. Если ребенок при самостоятельном дыхании получает достаточно кислорода, можно легко сократить часы использования аппарата НИВЛ или вообще отказаться от него, но делать это можно только с разрешения врача по результатом обследований.
НИВЛ и самостоятельное дыхание
Использование аппарата НИВЛ не мешает самостоятельному дыханию ребенка. Напротив, если ночью пациент со СМА спит с использованием этого устройства, то днем он сможет лучше дышать сам, поскольку за ночь дыхательные мышцы отдохнули.
В результате днем у пациента есть силы и на дыхание, и на кашель.
Использование увлажнителя
Увлажнитель воздуха нужен в большинстве наших домов, т.к. современный быт – использование обогревателей, батарей, кондиционеров, бытовой техники – пересушивают воздух в помещениях. Сухой воздух приводит к сухости дыхательных путей, повышенной вязкости мокроты, а также увеличивает риск респираторных инфекций. Оптимальная относительная влажность в квартирах составляет 45-65%. Оптимальным является использоваение ультразвуковых увлажнителей воздуха, которые эффективно увлажняют воздух, распыляя частицы воды в мелкий аэрозоль. Отсутствие нагрева воды в таких устройствах делает их безопасными в использовании. В увлажнитель заливается остывшая кипяченая воды комнатной температуры. Важным является регулярное использование увлажнителя не менее 8 часов в сутки (обычно в течение ночи). Интересно отметить, что часто практикующееся проветривание с помощью открытого окна не увлажняет, а высушивает воздух. Поэтому сначала нужно проветрить квартиру, уменьшить температуру батарей (с помощью регуляторов), и потом включать увлажнитель воздуха.
Также существуют паровые увлажнители воздуха, которые нагревают воду до состояния пара, тем самым увлажняя помещение. Такие увлажнители имеют очевидные недостатки – они небезопасны в доме с ребенком (в случае их опрокидывания возможны серьезные ожоги), расходуют много электроэнергии, а также велик риск чрезмерного увлажнения воздуха (это чревато повреждением деревянных покрытий, обоев, а также развитием плесневых грибков в помещении). Преимущество паровых увлажнителей – более быстрое увлажнение воздуха.
Благодарим врача-педиатра и инфекциониста Евгения Козырева за медицинскую редактуру текста.
Данный материал носит исключительно информационный характер и не может служить рекламой. Рекомендации относительно индивидуального применения любого лекарственного препарата, медицинского оборудования или назначения лечения следует получать у вашего лечащего врача.
