В статье рассказывается об оборудовании, которое может помочь человеку со СМА откашливаться и дышать свободно.
Как пользоваться и для чего нужны аппараты, снимающие респираторную угрозу: мешок Амбу и откашливатель
Друзья, давайте поговорим о нарушениях кашля у больных со спинально-мышечной атрофией. Как пользоваться и для чего нужны аппараты, снимающие респираторную угрозу: мешок Амбу и откашливаетель
СМА – это заболевание, которое сопровождается прогрессирующей мышечной слабостью и нарастанием слабости дыхательной мускулатуры. Поэтому нарушения кашля довольно часто встречаются у наших пациентов и, к сожалению, являются определяющим в прогнозе и в качестве их жизни. Нарушения кашля достаточно легко заподозрить даже по внешнему виду. Видно и понятно, что пациент не может откашляться, или мы слышим мокроту, которая не может выйти из легких и причиняет значительные трудности и страдания для ребенка. Для таких пациентов придумано множество способов эффективного удаления мокроты, каждое из которых используется в определенной клинической ситуации. Прежде чем продемонстрировать методики удаления мокроты, следует сказать о теории кашля, о том, как формируется кашель, как он происходит.
Кашель состоит из нескольких процессов: глубокого вдоха, обычно до максимального объема легких, следующий этап – это закрытие гортани, активация мышц выдоха, и последний этап – это резкое открытие гортани, вместе с воздухом обычно при резком выдохе выходит бОльшая часть мокроты, которая скопилась в легких. У пациентов со СМА, как правило, нарушены все компоненты кашля: у них нет глубокого вдоха, нет резкого выдоха, плохо работает гортань, и работа гортани плохо координируется с актом дыхания. Таким образом, нарушения кашля являются многокомпонентными, сложными, и для их лечения очень важно понять, как каждый из компонентов восстановить и поддержать.
У многих родителей и больных возникает вопрос: есть ли необходимость в использовании откашливателя, если у них не наблюдается симптомов затруднения откашливания мокроты, если нет частых инфекций, если выздоровление наступает достаточно быстро. Стоит сказать, что показатель пиковой скорости кашля измеряется в литрах в минуту, менее 180 литров в минуту является критичным для функции кашля, и обычно при пиковой скорости кашля ниже 180 требуется какой-то достаточно агрессивный метод для замещения функции кашля, например, использование откашливателя. Если показатель варьирует от цифры 180 до 270 литров в минуту, это говорит о том, что функция кашля нарушена, и требуется какой-то более легкий способ замещения функции кашля, например, использование мешка Амбу или ручного сдавливания грудной клетки. Если пиковая скорость кашля превышает 270 литров в минуту, как правило, потребности в использовании откашливателя у таких пациентов нет.
Существуют основные методики удаления мокроты, которые можно и нужно использовать в домашних условиях. Есть несколько приборов, которые в большинстве случаев должны находиться дома у пациентов.
1
Откашливатель, или, более научным языком , механический инсуфлятор-экссуфлятор.
2
Мешок Амбу. Он довольно простой и достаточно эффективный. К мешку Амбу должны прилагаться маски различных размеров.
3
Электрический или механический слюноотсос, который можно использовать для удаления мокроты из верхних и нижних дыхательных путей.
Как пользоваться мешком Амбу
Прежде всего стоит сказать, что мешок Амбу можно использовать для нескольких целей, его основная задача – это проведение реанимационной помощи, искусственная вентиляция легких. Но мешок Амбу можно также использовать для откашливания, удаления мокроты и для так называемой гимнастики с мешком Амбу, для профилактики ателектазов и для расправления грудной клетки. Для эффективного откашливания с помощью мешка Амбу необходимо выполнить несколько условий. Главным условием является, если можно так сказать, согласие и желание ребенка участвовать в этой процедуре. Потому что если ребенок в момент использования мешка Амбу капризничает, плачет, кричит и всячески сопротивляется, показывает, что ему не хочется это делать, то, к сожалению, маневр откашливания скорее всего будет неэффективным. Именно поэтому откашливание с помощью мешка Амбу наиболее эффективно, когда ребенок не боится и понимает, что делает.
Для откашливания можно использовать различные положения ребенка, в том числе положение лежа на спине. Можно использовать положение сидя или полусидя, когда родитель находится спереди от ребенка, а ребенок лежит в кресле или в функциональной кровати, или в коляске. Ребенок лежит на спине, и в таком положении для дыхания мешком Амбу, для откашливания необходимо, чтобы родитель встал сзади, желательно, чтобы вместе с ребенком он сформировал некую ось, находясь симметрично сзади ребенка. Мешок Амбу надо взять в правую руку, где есть удобное крепление для руки, маска должна быть расположена носиком, то есть сужением, к носу ребенка, рука, которая будет держать маску, должна взять ее так, чтобы раструб трубки находился между указательным и средним пальцем. Рука должна частично обхватывать маску, и таким образом остальная часть руки, безымянный палец и мизинец должны обхватывать голову и челюсть ребенка.
Если это маленький ребенок, так же, как и в оказании реанимационной помощи, мы должны немного запрокинуть голову на себя, чтобы открыть дыхательные пути, и желательно безымянным и указательным пальцами, если ребенок не сопротивляется, немножко приподнять челюсть, чтобы открыть вход в дыхательные пути. Дальше, если ребенок нас понимает, надо попросить его сделать более глубокий вдох. Сказать: «Сережа, Ваня, вдохни пожалуйста, сделай со мной глубокий вдох». И в этот момент сжать мешок Амбу, чтобы ребенок полностью надулся. Мешок Амбу мы используем взрослый, и это совершенно безопасно, рукой можно почувствовать сопротивление, когда легкие ребенка будут наполнены. Необязательно полностью сдавливать мешок Амбу.
Если это старший ребенок и ему десять, пятнадцать лет — возможно, необходимо даже два раза сжать мешок Амбу, чтобы наполнить его легкие. Стоит выбирать мешок Амбу с клапаном, через который лишний воздух будет выходить, и этот клапан не даст легкие чрезмерно раздуть и травмировать их. После того, как сделан один глубокий вдох, надо попросить ребенка задержать дыхание на секунду, это надо ему объяснить заранее, и попросить покашлять. С помощью мешка Амбу нужно сделать глубокий вдох на полный объем грудной клетки таким образом, чтобы ребенок смог сделать более резкий выдох, более резкий кашель. Раньше такой выдох ребенок никогда не мог сделать из-за своей болезни. С помощью мешка Амбу можно скомпенсировать первый компонент нарушения кашля – ослабленный вдох. Пользоваться мешком Амбу можно регулярно, не только когда ребенок болеет, но и вне обострения, для профилактики.
Откашливатель
Откашливатель является наиболее эффективным средством удаления мокроты для нейромышечных пациентов. Откашливатель – прибор достаточно сложный, но его использование после правильной настройки врача в домашних условиях возможно и не представляет собой никаких трудностей. Если у пациента уже есть необходимость в проведении респираторной поддержки, будь то даже неинвазивная вентиляция легких, то это означает, что откашливатель ему уже необходим. Откашливатель состоит непосредственно из самого механического блока, прибора, который нагнетает воздух и забирает его с отрицательным давлением.
Для работы откашливателя, особенно если этот прибор используется несколькими пациентами, но даже при индивидуальном использовании, необходимо применять антибактериальные фильтры. Для откашливателя подойдет наиболее тонкий фильтр, нет необходимости использовать специальные толстые фильтры, поскольку чем тоньше фильтр — тем более эффективно будет работать откашливатель.
Также для работы откашливателя необходим специальный 22-миллиметровый контур. Это стандартный контур, который используется в любом аппарате искусственной вентиляции легких. Для работы можно использовать контур, который производится любым производителем расходных материалов для аппаратов ИВЛ. Также для работы именно этого откашливателя используется переходник, который называется 22/22ММ. Для откашливателя необходима стандартная анастезиологическая маска, такая же, какой пользуются при эксплуатации мешком Амбу. Она надевается на кончик переходника. Перед использованием откашливателя нужно убедиться, что та техническая информация, которая обычно представлена или в инструкции, или расположена на задней панели прибора, соответствует тем параметрам напряжения в розетке, которая есть в доме. В частности, откашливатель, произведенный в США, требует напряжения в 110 вольт, и он перегорит, если его вставить в розетку с напряжением 220 вольт. Здесь необходимо специальное оборудование.
Основные приемы использования откашливателя в домашних условиях
Маска используется та же, она так же обхватывается рукой, прикладывается ко рту и носу ребенка. Прежде всего, откашливатель необходимо включить после того, как он был включен в розетку, кнопка с символом включения переводит его в режим работы. Загорается экран, на котором видны параметры откашливателя, параметры выдоха, параметры вдоха, пауза – это пауза между выдохом и следующим вдохом. Существует несколько кнопок, которыми не стоит интересоваться не профессионалам: кнопка настроек, кнопка дополнительных настроек, а третья кнопка необходима каждому родителю – это кнопка включения прибора непосредственно в режим терапии. Данная клавиша необходима для ручного режима, когда переключение со вдоха на выдох происходит непосредственно в ручном режиме с помощью нажатия этой клавиши.
Методика откашливания: прислоняем маску непосредственно к пациенту, прижимаем ее так, как мы это делали с помощью мешка Амбу и нажимаем на включение прибора. Тут же происходит вдох и выдох. Потом пауза. Вдох, выдох, пауза. Желательно более плотно прижимать маску к лицу пациента, и очень важно для пациента комментировать то, что мы делаем, подсказывать ему, что сейчас будет вдох, выдох, пауза. Нажимаем на третью кнопку, выключаем прибор, и после этого нужно отсанировать дыхательные пути с помощью электрического или механического отсоса.
Существует также техника ручного откашливания при отсутствии откашливателя. Если после аспирации клокотание и шумное дыхание остаются, то, если есть возможность, лучше воспользоваться откашливателем. Если такой возможности нет, можно произвести ручной маневр для кашля. Для этого одна рука располагается на грудной клетке, вторая на животе, руки сводятся, в этот момент происходит форсированный выдох, и мокрота, которую невозможно достать с помощью аспирационного катетера, поднимается наверх, где ее уже можно будет отсанировать.
Одна рука на груди, другая на животе, руки сводятся. Цель — сместить диафрагму наверх, в грудную клетку, и вызвать кашель, форсированный выдох. Если ребенок большой, его можно посадить и сделать эту процедуру сидя.
Пример использования откашливателя у ребенка со СМА
Включаем кнопочку «терапия», аппарат ждет. Проверяем настройки. Готов? Маску всегда начинаем прикладывать с носа и следим, чтобы она не попала на глаза.
Первое использование откашливателя необходимо проводить под контролем врача или специальной медсестры, которая обучена навыкам респираторной терапии. Настройки откашливателя должен производить соответствующий специалист, как правило, это врач, у которого есть опыт в настройке откашливателя, или специальная респираторная медсестра. Не стоит самостоятельно настраивать откашливатель, даже если вы чувствуете себя уверенными в этом, потому что неправильные настройки откашливателя могут привести к резкому ухудшению дыхательной функции, к перерастяжению легочной ткани, к неправильному движению мокроты в дыхательных путях, что достаточно опасно и может привести к нежелательным последствиям. Откашливатель можно использовать как с помощью маски, так и для пациентов с установленной трахеостомой, поскольку установка трахеостомы хоть и решает множество проблем санации дыхательных путей, но, тем не менее, наиболее эффективно удаление мокроты можно осуществить только с помощью откашливателя. Он подсоединяется также через переходник к трахеостомическому отверстию через коннектор или напрямую.
