Какие аппараты НИВЛ бывают, в каких режимах они могут работать и какие параметры следует задавать для разных типов пациентов рассказал на вебинаре для медицинских специалистов врач-пульмонолог Василий Андреевич Штабницкий.
Показания к использованию аппарата вентиляции легких при СМА
Неинвазивная вентиляция легких — золотой стандарт ведения пациентов с острой дыхательной недостаточностью при спинальной мышечной атрофии. Любое острое состояние — пневмония, бронхит, простуда — является безотлагательным, безальтернативным показанием для использования НИВЛ.
Кому показана неинвазивная вентиляция легких:
- Всем лежачим пациентам (то есть тем, кто в силу состояния, не может сидеть) при хронической дыхательной недостаточности без каких-либо обострений. Это все пациенты с СМА I типа. Таким пациентам следует предложить аппарат НИВЛ, независимо от их функционального состояния, показателей газов крови, спирометрии и ночной пульсоксиметрии.
- Пациентам, которые могут сидеть: при любых респираторных симптомах, при развитии гиповентиляции, при падении сатурации днем или ночью. А также перед операциями (особенно на позвоночнике) и при снижении объема легких ниже 60%.
- Всем пациентам при снижении объема легких ниже 50%.
Помните, кислород в чистом виде при СМА противопоказан. Его ни в коем случае нельзя рассматривать как альтернативу неинвазивной вентиляции легких. Добавление кислорода в дыхательный контур или маску можно использовать только во время проведения респираторной поддержки при помощи НИВЛ или ИВЛ.
Как выбрать аппарат неинвазивной вентиляции легких
Ключевой критерий выбора аппарата для неинвазивной вентиляции легких — это максимальное давление, которое он может выдавать. Обычно эта информация есть в названии аппарата. Например, аппарат «Isleep 22» дает максимальное давление водного столба не больше 22 см, а «Prisma 25ST» — не больше 25 см.
Пациентам с нейромышечными заболеваниями рекомендуется аппарат с давлением до 30 см водного столба. При сочетании нейромышечного заболевания и тяжелого сколиоза нужен аппарат с давлением до 40 см. Как правило, более высокое давление таким пациентам не требуется.
Дополнительные функции
В некоторых аппаратах НИВЛ есть дополнительные функции. В некоторых случаях они могут потребоваться. Например, аппараты, которые дают давление 50 см и выше, обладают функцией ИВЛ, функцией объемной вентиляции и функцией вентиляции через мундштук. Такие функции могут использоваться для пациентов с быстро прогрессирующими нейромышечными заболеваниями. Это пациенты со СМА I типа, у которых нет возможности получить патогенетическую терапию, но требуется круглосуточная вентиляция легких.
Чем еще интересна группа прогрессирующих нейромышечных заболеваний. Для них можно использовать опцию вентиляции через мундштук. При этом ночью пациент дышит классически через маску, а днем ее снимает и использует возможность дышать через загубник, который вставляется в рот.
Еще одна ситуация, когда могут потребоваться дополнительные функции — переход от ИВЛ к неинвазивной вентиляции легких или длительная домашняя ИВЛ через трахеостому.
Интеллектуальные опции аппарата НИВЛ (режимы AVAPS или Vcomp) требуются для компенсации дыхательного объема. Они нужны для пациентов, у которых есть риски ухудшения в течении дня или ночи и от этого присутствует неуверенность в правильности заданных настроек. Особенно когда нет возможности провести ночную пульсоксиметрию. С помощью интеллектуальных опций аппарат сам подкорректирует параметры, если разовьется гиповентиляция.
Стандартный аппарат НИВЛ выдает давление до 30 см и имеет три режима: S, T, S/T.
В зависимости от тяжести состояния пациента и ее ургентности вентиляцию легких можно проводить:
- Дома у пациента, используя как ИВЛ, так и НИВЛ.
- В общем или специализированном отделении в стационаре. Вентиляцию легких используют для лечения обострения или, наоборот, при подготовке пациента к выписке.
- В отделении реанимации. Купирование обострения с угрозой интубации, постепенный перевод на неинвазивную вентиляцию легких.
Настройки аппарата НИВЛ
Аппарат НИВЛ может работать в нескольких режимах:
- вспомогательной вентиляции (S),
- принудительной вентиляции (T),
- принудительно-вспомогательной вентиляции (S/T).
Кроме того, аппарат НИВЛ позволяет выбрать давление на вдохе и давление на выдохе и задать следующие параметры вдоха:
- частоту дыхания,
- отношение вдоха к выдоху,
- чувствительность триггера вдоха и триггера выдоха,
- показатель rise time. Этот показатель обозначает скорость набора давления в миллисекундах. Чем он выше, тем вдох более комфортный, но при этом — менее эффективный.
Режимы вентиляции
Режимы вентиляции позволяют задать давление на вдохе, давление на выдохе и параметры вдоха.
Режим вспомогательной вентиляции (S) используется при сложном и комплексном апноэ, а также при непереносимости CPAP.
Как работают инспираторный и экспираторный триггеры:
Инспираторный триггер (триггер вдоха) – это алгоритм, который помогает распознать вдох пациента и синхронизировать его с вдохом аппарата. То есть при снижении давления, аппарат реагирует активацией алгоритма вдоха и повышает давление до максимального инспираторного.
Экспираторный триггер (триггер выдоха) работает иначе. В начале вдоха пациент вдыхает с максимальным респираторным потоком. Аппарат запоминает эту цифру и рассчитывает процент от максимального потока, после которого ему нужно будет переключиться со вдоха на выдох. Этот процент показывает чувствительность инспираторного триггера. Чем он больше, тем короче будет вдох.
Режим принудительной вентиляции (Т)
При этом режиме задается количество вдохов и длина вдоха. После этого аппарат начинает давать регулярные вдохи, соответствующие заданной частоте дыхания и длине вдоха.
Вспомогательный и принудительный режимы не могут работать одновременно. Нужно выбрать какой-то один.
Режим принудительно-вспомогательной вентиляции (S/T)
Если частота дыхания пациента меньше или равна частоте дыхания, заданной на аппарате, то при работе в режиме «S/T» включается алгоритм режима «T». Таким образом, длина вдоха и заданная частота будут соответствовать друг другу.
Если же частота дыхания больше, чем заданная частота дыхания на аппарате (например, пациент дышит 20 раз, а задано 15) — включается алгоритм режима «S». Будут работать инспираторные и экспираторные триггеры.
То есть аппарат включает триггеры при высокой частоте дыхания и выключает при частоте дыхания ниже заданного порога.
Какой режим выбрать: принудительный или вспомогательный?
В этом вопросе мнения специалистов расходятся. Один из главных минусов вспомогательного режима — это то, что на активацию триггера пациенту приходится тратить силы, а их не всегда много. Кроме того, поскольку длина вдоха задается от максимального инспираторного потока, если инспираторное усилие пациента слабое, как часто бывает у нейромышечных больных, нет возможности создать большой инспираторный поток.
Соответственно какую бы чувствительность экспираторного триггера мы не ставили, в режиме вспомогательной вентиляции длина вдоха всегда будет очень короткая. Однако в некоторых ситуациях можно воспользоваться и вспомогательным режимом вентиляции.
Разница между давлением на вдохе и давлением на выдохе обеспечивает вентиляцию легких. Чем больше эта разница, тем интенсивнее вентиляция.
При чисто нейромышечной патологии разница между вдохом и выдохом должна составлять 10-12 сантиметров водного столба.
Если у пациента присутствует выраженный сколиоз, то разница между вдохом и выдохом может быть порядка 15- 20 сантиметров водного столба. Только такая разница поможет осуществлять адекватную вентиляцию легких. Более высокие давления не требуются.
В отдельных случаях для пациента без сколиоза можно выбрать более высокое давление, а вот более низкое выбирать не рекомендуется — вентиляция может оказаться недостаточно эффективной.
Кому увеличивать давление на выдохе?
- Пациентам с подтвержденным обструктивным апноэ во сне,
- При отдельных гипоксемических проблемах: например, при пневмонии, при которой стандартная вентиляция не идет, можно попытаться раскрыть альвеолы с помощью более высокого давления на выдохе.
Важно: Не забывайте, увеличив давление на выдохе, на столько же нужно увеличить давление на вдохе.
Частота дыхания: как отрегулировать
Минимальная принудительная частота дыхания зависит от средних показателей по возрасту пациента. Чем старше ребенок, тем меньше частота дыхания.
| Возраст (мес) | Медиана ЧДД |
| < 2 | 47 |
| 2-6 | 42 |
| 6-12 | 38 |
| 12-18 | 34 |
| 18-24 | 32 |
| 24-30 | 30 |
| 30-36 | 28 |
| Возраст (лет) | Медиана ЧДД |
| 4 | 23 |
| 6 | 22 |
| 8 | 21 |
| 10 | 19 |
| 12 | 18 |
| 14 | 17 |
| 16 | 15 |
Поскольку физиология легких у пациентов с нейромышечными заболеваниями не нарушена, соотношение вдоха к выдоху должно быть 1 к 2. При более выраженной рестрикции, например, при нарастании сколиоза, можно попытаться сделать более длинный вдох. Длину вдоха удобнее задавать в режимах с принудительной вентиляцией, где можно регулировать его глубину. Длина вдоха задается через экспираторный триггер.
Как мы писали выше, всего триггеров два: инспираторный и экспираторный. Они должны быть правильно настроены: нечувствительный инспираторный триггер не будет чувствовать попытки вдоха. Слишком чувствительный триггер будет реагировать на все подряд и создавать тахипноэ, которое неудобно для дыхания.
Для пациентов с нейромышечными заболеваниями целесообразно установить вдох более длинный, поскольку их слабое дыхание не может создать достаточного инспираторного потока и аппарат будет вообще давать слишком короткие вдохи.
Длительность вентиляции в острой ситуации может быть 24 часа в сутки. В это время надо по-прежнему обеспечивать кормление, откашливание и гигиену верхних дыхательных путей. Острая дыхательная недостаточность обычно разрешается в течении нескольких дней. Потом ситуация должна нормализоваться.
Как понять, что аппарат работает
- Пациент не проявляет беспокойства. Если это ребенок — он не плачет.
- Пациенту лучше с аппаратом, чем без него.
- Нет утечки, аэрофагии или заглатывания воздуха
- Дыхание синхронно. Вдох аппарата совпадает со вдохом пациента
- Отмечается снижение частоты дыхания, сатурация увеличивается, парциальное давление углекислого газа уменьшается и дыхательный объем соответствует массовым нормам.
Важно: Кислород можно добавить, только если есть пневмония или если гипоксемия не корригируется параметрами вентиляции. При добавлении кислорода сначала нужно убедиться, что аппарат помогает. Важный показатель — снижение уровня углекислого газа. В противном случае кислород может скрыть проблему: мы увидим хорошую сатурацию, в то время как гиповентиляция не проходит.
Каким пациентам нужен откашливатель
Откашливатель нужен всем пациентам, которые не могут ходить. Без исключений. А вот пациентам, которые могут ходить, откашливатель необходим только при снижении пиковой скорости кашля.
В чем причина нарушения отхождения мокроты?
Нарушение отхождения мокроты возникает из-за проблемы с мышцами вдоха и выдоха. У пациентов с нейромышечными заболеваниями пиковая скорость кашля и его эффективность напрямую связаны с силой дыхательной мускулатуры. Чем она слабее, тем ниже пиковая скорость кашля. В норме на вдохе воздух устремляется в легкие, гортань закрывается, напряжение мышц выталкивает воздух, гортань открывается. При нейромышечных заболеваниях может не быть нормального вдоха, резкого выдоха, гортань тоже часто не работает.
Основной метод диагностики нарушения кашля – это измерение пиковой скорости кашля. Это делается с помощью пикфлоуметра (единица измерения — литр в минуту) или спирометра (единица измерения — литр в секунду).
В норме (для взрослых) пиковая скорость кашля должна быть больше 270 л/мин. Умеренное снижение — 180-270 л/мин. Критическое снижение — ниже 180 л/мин. Это абсолютное показание к назначению откашливателя.
Важно: Параметры НИВЛ не подходят для откашливателя.
Вдох для откашливателя в полтора-два раза длиннее, чем на НИВЛ. Выдох: плюс-минус полсекунды от времени вдоха.
Например, если установить 2 секунды на вдох, то время выдоха — от полутора до двух с половиной секунд. Можно попробовать разные параметры на выдох, чтобы найти более комфортный для пациента вариант.
Поток также можно регулировать. Младенцам рекомендуется низкий поток, детям — средний, подростками и взрослым — высокий.
Cough trak — это режим распознавания вдоха. Его можно устанавливать всем детям до 10 лет. Это комфортный режим, который увеличивает эффективность использования откашливателя.
Важно: Давление откашливателя должно быть достаточно большим, поскольку кашель — это не спокойное дыхание. Это глубокий вдох и форсированный выдох. Это важное отличие откашливателя от НИВЛ, которое обеспечивает пациенту спокойное, плавное дыхание.
Вопросы, которые часто возникают при использовании НИВЛ
Любой врач, который чувствует себя компетентным в настройке откашливателя, будь то невролог, терапевт, педиатр, реаниматолог, врач паллиативной помощи, гастроэнтеролог может настроить откашливатель.
За рубежом применение откашливателя относится к области респираторной терапии и часто его настройкой занимаются медицинские сестры с высшим образованием или с дополнительным образованием в области респираторной поддержки. Их называют респираторными терапевтами, хотя они не врачи. В России же респираторный терапевт – это врачебная специальность.
Это не врачебная специальность, это сестринская специализация. Поэтому, ну вплоть до медсестры. И я совершенно не против, если медсестра чувствует себя компетентной настроить откашливатель, ну может быть первый раз там под присмотром врача, а потом, если у нее все получается, она может это делать сама.
Можно сделать 5 вдохов, потом перерыв и, возможно, санация, а потом еще 5 и еще 5. Суммарно — 15 кашлей с двумя перерывами. Если есть потребность в большем количестве, можно сделать больше. Однако более 5 подряд довольно дискомфортно. Но если мокрота реально является угрозой жизни ребенка, нужно сделать столько вдохов, сколько надо, чтобы она отошла.
Если у пациента с нейромышечным заболевание есть сколиоз, то проблема не в легких, проблема в грудной клетке. И большое давление ему не сильно вредит. Начать можно с давления +30 и в течении 1-2 дней увеличить до +40 — 45. Соответственно, на выдохе тогда следует обязательно держать -35, потом -45, возможно -50.
Критерий эффективности – это пиковая скорость кашля, комфорт пациента, отхождение мокроты и в долговременной перспективе — количество пневмоний, бронхитов и потребность в антибиотиках.
Никакого риска при использовании откашливателя для легких нет, поскольку он используется не целый день, а примерно 1-2 минуты три раза в день. Поскольку структура легочной ткани у пациентов с СМА не изменена — у них нет эмфиземы, кровоточащих бронхоателектазов или распадающейся опухоли — такая методика безопасна.
Да, можно. При подключения откашливателя к трахеостоме используют такие же параметры давления на вдохе-выдохе, что и без трахеостомы. Выбор давления зависит от диаметра трахеостомы. Если диаметр 6, давление снижать не надо. Если диаметр 7, 8 или 9, давление можно снизить, поскольку цели откашливания выполняются с трахеостомами и на более низких давлениях.
Откашливатель не рекомендуется пациентам с эмфиземой, подтвержденной КТ, при бронхоэктазах, пневмотораксе. Однако, если пневмоторакс закрылся и легкое зажило, то использовать откашливатель можно.
Резюме
- Настройка аппарата НИВЛ для пациентов с нейромышечными заболеваниям не сложная, но ее должен выполнять только специалист.
- Помните, что у нейромышечных пациентов слабая дыхательная мускулатура. От этого они плохо взаимодействуют с триггерами. Чаще пользуйтесь принудительными режимами.
- Помните про частоту дыхания — у разных детей она может быть разная.
- Разница давления между вдохом и выдохом должна быть не меньше, чем 10 сантиметров водного столба.
- По возможности всегда говорите с пациентом. Смотрите как он дышит. Глазами оценивайте движение груди и живота. Проверяйте, совпадает ли это движение с ритмом работы аппарата. Если не совпадает, пытайтесь синхронизировать, работайте с разными триггерами. Используйте для этого принудительные режимы вентиляции
- Старайтесь нормализовывать все параметры без использования кислорода.
- Помните про откашливатель. Вдох на откашливателе – это не вдох на неинвазивной вентиляции. Это гораздо более глубокий вдох. Выдох же должен быть более резкий.
