В статье рассказывается об особенностях процесса глотания и приема пищи у пациентов со спинальной мышечной атрофией.
Что такое глотание?
Глотание – это совокупность произвольных и непроизвольных движений, которые происходят не только в ротовой полости, но и в глотке, в гортани, и обеспечивают функцию глотания.
Самое главное отличие глотания у детей от взрослых, состоит в том, что ребенок лет до двенадцати одновременно и дышит, и глотает. Это называется инфантильный тип глотания.
Постепенно органы, участвующие в глотании, у ребенка вырастают, и инфантильный тип глотания меняется на взрослый.
Какими бывают нарушения глотания?
Врачи выделяют два типа проблем с глотанием. В первом случае речь идет о нарушении эффективности, а во втором – безопасности.
При сложностях с безопасностью глотаний у пациентов появляется либо пенетрация, когда инородный материал попадает в преддверие гортани выше уровня голосовых складок; либо аспирация, если предмет попадает ниже уровня голосовых связок.
При проблемах с эффективностью глотания у ребенка во рту и в гортанной глотке скапливается пища. Человек делает дополнительные глотки для того, чтобы справиться с пищей во рту, и многочисленные попытки помогают ему иногда справиться и проглотить еду. Но это происходит не всегда.
Еще одно нарушение эффективности глотания — задержка инициации глотательного триггера. Она может привести к недоеданию, обезвоживанию и аспирации.
Как врач находит нарушения глотания?
Дисфагия (нарушение глотания) – синдром, сопровождающий многие болезни.
На первом этапе важно понять, нужно ли проводить скрининг или для диагностики достаточно осмотра и жалоб пациента или его близких. Если нарушения глотания очевидны, если пациент находится без сознания, не может быть разбужен, то дальнейшие обследования невозможны. Если же пациент в сознании, может общаться и контролирует положение головы, то обследование может быть продолжено.
Для этого используется опросник. Взрослый пациент или родители ребенка со СМА отвечают на вопросы, а затем в зависимости от набранных баллов и выявленных проблем с глотанием врач решает, нужно ли проводить дальнейшие исследования или нет. Если по результатам опроса проблемы с глотанием очевидны, и проводить практические пробы опасно, то скрининг на данном этапе не проводится, и пациент направляется на консультацию к специалисту по нарушению глотания.
Что такое скрининг?
Скрининг на нарушение глотания — это провокационные пробы. Врач специально создает условия, когда ребёнок не справляется с глотанием.
Все начинается с клинической оценки функции глотания. Ее главная задача – оценить ротоглоточный ответ у ребенка со СМА.
Ротоглоточный ответ – это серия двигательных актов, которые происходят в момент глотка. В нём различают два звена: афферентное звено (компонент рефлекторной дуги, осуществляющий передачу возбуждения от рецепторов до вставочных нейронов в полисинаптических рефлекторных дугах или до конечных мотонейронов в моносинаптических рефлекторных дугах. ) и эфферентное звено (компонент рефлекторной дуги, осуществляющий передачу возбуждения из центральной нервной системы к исполнительным органам или тканям).
На афферентное звено врач воздействует и применяет определённые методы, чтобы потом строить процесс реабилитации.
Оценивать эфферентное звено нужно для того, чтобы понимать, что дальше делать.
При диагностике важно учитывать социальный статус пациента и его возраст.
Частью оценки клинической функции глотания является практическая методика. Её часто называют частью клинической оценки, но по сути своей она тоже является скрининговой методикой.
Смысл практической методики заключается в том, что для теста специально готовятся три вида пищи в зависимости от степени вязкости: нектарообразная, жидкость и пудинг. Суть теста — постепенно нарастить объём и проверить толерантность пациента к изменению вязкости.
Сперва дается небольшое количество нектара, и затем, если пациент справляется, объем увеличивается, и потом проводится такой же тест на жидкости и пудинге.
Если все тесты успешно пройдены, то инструментальная диагностика не нужна.
Если же на любом из этапов возникли нарушения безопасности глотания, то тест немедленно прекращается.
Критерии клинических оценок нарушения глотания у пациентов со СМА
Сначала врач считает дополнительные глотки. Затем проверяет изменение голоса, которое свидетельствует о том, что пища или тестовый материал, который вы использовали, попали в глотки содержатся на уровне истинных голосовых складок или чуть выше. О проблемах с глотанием сигнализируют и позывы к рвоте. Так ребенок защищает свои дыхательные пути.
Также важно следить за кашлем во время теста. Он может возникнуть как во время глотка, так и сразу после него. Кашель свидетельствует о том, что пища попала ниже ротоглотки, но возможно там скопилась.
Какие аппараты используются для диагностики нарушения глотания
Видеофлюороскопия. Не используется у младенцев, которые находятся на грудном вскармливании. Ребенку бывает трудно проглотить контраст, но в целом это важный метод диагностики.
Цели исследования – найти причину нарушения функции глотания у ребёнка. Это помогает ее наладить и восстановить.
Во время исследования оцениваются губной затвор, удержание пищевого болюса (комок, кусок) в ротовой полости, транспорт пищевого болюса в направлении к задней стенке глотки, инициацию глотательного рефлекса, задержку материала в структурах ротоглотки, движение мягкого нёба и гортани, экскурсию подъязычной кости, инверсию надгортанника, который защищает вход в гортань
Эндоскопическая оценка функции глотания. Ребенку или взрослому через нос помещается эндоскоп или ларингоскоп. Он зависает над входом в гортань, пациента кормят и фиксируют наблюдаемые изменения. При проведении исследования важно понять, где и сколько скапливается пищи, и как пациент справляется с ней. Достаточно ли ему сделать два или три глотательных движения для того, чтобы всё, что скопилось, он мог бы проглотить. Если пища попадает не туда, кашляет ли он, и этот кашель помогает ли ему откашлять этот инородный материал.
Подходы к восстановлению функции глотания у пациентов со СМА
Главный вопрос, который надо решить, — это восстановление функции глотания и безопасность дыхательных путей.
Функцию глотания можно заместить, компенсировать или развить. Замещают, если болезнь прогрессирует, и невозможно использовать никакие методы, ни компенсации, ни восстановления.
Компенсация используется, когда нарушена функция глотания, пациент получает патогенетическую терапию, и функция может быть восстановленной с подключением небольшого количества упражнений, которые будут реабилитировать функцию глотания.
Способы реабилитации пациентов с нарушением функции глотания
В зависимости от степени нарушения функции глотания пациенты делятся на четыре группы.
I группа
Дети и взрослые, которых невозможно кормить через рот. Они получают только жидкое питание
II и III группы
Во второй и третей группах возможны либо реабилитация, либо компенсация функции глотания. Все зависит от степени нарушений. У пациентов этих групп может быть как улучшение, так и ухудшение. Все зависит от прогрессирования основного заболевания.
IV группа
Четвертая группа – это люди, у которых функция глотания безопасна, но неэффективна.
Постуральные методы реабилитации (терапия положением)
Это базовый метод, без попытки применения которого пациенту со СМА нет смысла назначать особую диету.
Важно правильно посадить или положить ребенка, создать необходимые точки опоры, чтобы пациент мог питаться пусть и небольшим количеством еды. Эту работу необходимо делать совместно с физическим терапевтом и учитывать при подборе технических средств реабилитации для человека.
Можно попросить пациента опустить или помочь ему опустить голову слегка вниз, привести подбородок к грудине, чтобы глотательное движение было совершено. В этом случае создаются условия, при которых гортань находится близко к задней стенке глотки. Многие взрослые сами находят этот метод, когда запрокидывают голову, например, для того, чтобы проглотить таблетку.
Если функция глотания ослаблена лишь с одной стороны, можно понаклонять голову, чтобы глотка изменила свою форму, и человек смог проглотить пищу
При этом очень важно не только наблюдать за пациентом, но и использовать инструментальную диагностику.
Модификация диеты
В 2013 году было предложено унифицировать название пищи в зависимости от степени вязкости и жидкости. Для каждой формы были разработаны цифровая маркировка и числовой код. Сделано это было для удобства пациентов с нарушением функции глотания, чтобы человек мог прийти в магазин и быстро выбрать то, что ему подходит. Маркировку разрабатывали с учетом результатов инструментальной диагностики. К сожалению, в России такая маркировка товаров до сих пор не введена.
Данный материал носит исключительно информационный характер и не может служить рекламой. Рекомендации относительно индивидуального применения любого лекарственного препарата или назначения лечения следует получать у вашего лечащего врача.
Материал подготовлен на основе доклада «Нарушения функции глотания. От альтернативных способов кормления к естественным».
