Для подтверждения или отклонения диагноза «спинальная мышечная атрофия» нужно обратиться к специалисту (обычно, это врач-невролог, но обязательно нужна и консультация врача — генетика), который после проведения клинического обследования назначит необходимые анализы и обследования.
Самое важное из них молекулярно- генетические тестирование MPLA. В зависимости от результатов теста врач может назначит дополнительные обследования. Об основных методах диагностики СМА и рассказывается в этой статье.
Клиническое обследование при СМА
Клиническое обследование при СМА проводит врач, после того, как к нему приходят родители или сами пациенты с жалобами, например, на то, что младенец отстает в физическом развитии от сверстников. Это первый этап любой диагностики. Мама с ребенком идет к врачу, и дальше врач проводит диагностику. Клиническое обследование обязательно для постановки диагноза и это первый этап диагностики заболевания, обязательный для всех.
При осмотре учитывается моторное развитие ребенка и возраст потери ранее приобретенных навыков, наличие гипотрофий, показатели массы и роста, наличие контрактур/рекурваций (патология, характеризующаяся избыточным разгибанием суставов, приводящим к их деформации.) в крупных суставах, снижение мышечного тонуса, снижение мышечной силы, снижение сухожильных рефлексов (вплоть до арефлексии), наличие сколиотической деформации, деформации грудной клетки, наличие/отсутствие парадоксального дыхания.
Также у детей со СМА есть слабость межреберных мышц с относительной сохраненной экскурсией диафрагмы, что в итоге приводит к развитию типичной «колоколообразной» грудной клетки и парадоксальному дыханию. У детей более старшего возраста начало заболевания схоже и характеризуется гипотонией, проксимальной слабостью, но с менее выраженными бульбарными и респираторными нарушениями.
Подробнее о роли врача-невролога для пациентов со СМА рассказывается в статье Почему для больных СМА самый важный врач — невролог?
ДНК тест
Постановка диагноза CMA основана на молекулярно-генетическом тестировании. Генетическое тестирование SMN1 / SMN2 — высоконадежный метод, это важнейшее исследование в типичных клинических случаях при подозрении на СМА. От его результатов зависит, нужны ли пациенту дополнительные исследования на определение и уточнение типа СМА.
Это исследование помогают подтвердить диагноз людям, у которых есть клинические признаки мышечной атрофии, и на него направляет невролог при подозрении на СМА и направлении родителей на дополнительные исследования.
Лучший тест на сегодня — MLPA. Он подтверждает причину СМА в 95 % случаев. Для оставшихся 5 % нужно тест секвенирование гена SMN1 (он нужен, если первый тест не подтвердил диагноз, а у пациента есть клинические проявления СМА).
Чаще всего СМА, обусловлена мутацией в генах SMN1 или SMN2 на длинном плече 5-й хромосомы (5q) вызывающих поражение проксимальных мышц, в России 5qСМА еще называют проксимальной СМА. Подробнее о генетических причинах СМА можно прочитать в специальной брошюре.
Диагностический тест основан на том, что у большинства людей со СМА с мутацией 5qСМА отсутствуют обе копии седьмого экзона (участка ДНК) гена SMN. Тест определяет делеции и мутации в гене SMN 1,поскольку мутация 5q влияет на ген выживаемости двигательных нейронов.При СMA у человека разрушается ген SMN1.
В редких случаях пациентов без мутации 5qСМА нужно искать редкие точечные мутации. Большинство из этих людей со СМА имеют один ген SMN1, в котором отсутствует 7-й экзон, а второй ген SMN1 с редкой точечной мутацией. Генетический анализ должен выявить SMN1-мутации в обоих генах, чтобы подтвердить, что такой человек имеет 5qСМА.
Отсутствие двух полных копий SMN1 подтверждает диагноз CMA. Если присутствует только 1 полная копия, и клинический фенотип подходит под CMA, оставшийся ген SMN1 следует секвенировать для выявления других едва различимые мутации. Если присутствуют две полные копии SMN1, диагноз CMA крайне маловероятен, но ген SMN1 следует секвенировать, если есть типичный фенотип или семейная история. Если секвенирование указывает на наличие неповрежденного гена SMN1 при фенотипе, характерного для CMA, включая результаты ЭМГ, должны быть рассмотрены другие поражения мотонейронов.
Биохимический анализ крови
Нужен врачу для более полной картины при подозрении на СМА или при определении конкретного типа болезни. Сдается, если генетический анализ показал наличие не менее двух копий SMN 2. Анализ основан на том, что креатинкиназа — в норме при СМА тип I, в норме или незначительно повышена при других типах.
Анализ позволяет оценить работу внутренних органов (печень, почки, поджелудочная железа, желчный пузырь и др.), получить информацию о метаболизме (обмен липидов, белков, углеводов), выяснить потребность в микроэлементах. Это самый частый и самый простой из диагностических методов.
Он ускоряет образование из АТФ и креатина высокоэнергетического соединения креатинфосфата, который расходуется организмом при увеличенных физических нагрузках.
Но при СМА уровень КФК не может быть основным показателем. До 30 процентов пациентов со СМА любого типа имеют повышенный в два — три раза уровень активности КФК. Иногда это приводит к вторичному повышению печеночных ферментов АЛТ и АСТ. Тогда врачу приходится проводить дополнительные обследования, чтобы понять причины этого. Кроме того, у большинства пациентов со СМА нормальный уровень КФК, так что определить тип СМА по этому анализу невозможно, но этот анализ важен при подозрении на другие нейромышечные заболевания.
Миография
Эектромиография показывает поражение мотонейронов спинного мозга, помогает дифференцировать СМА от других нервно-мышечных болезней. Проводимость по периферическим нервам обычно нормальная. Делается после генетического анализа MPLA при необходимости в уточнении диагноза. Обычно ЭМГ не требуется детям с типами 1 и 2; это исследование может быть более полезным при хронических формах, при которых фенотип менее выражен.
Биопсия мышечной ткани
Биопсия мышечной ткани определяет гистологические признаки атрофии мышечных волокон, помогает дифференцировать СМА от других нервно-мышечных болезней. Назначается врачом при необходимости уточнить диагноз и уточнить тип СМА по состоянию мышц.
При нормальном уровне белка SMN мотонейроны, находящиеся в переднем роге спинного мозга, поддерживают все мышечные волокна. И поэтому мышечные волокна у здорового человека большие, крупные и толстенькие.
При низких уровнях SMN получается, что мотонейроны погибают, и происходит атрофия мышц в результате поражения спинальных ганглиев (скопления нервных клеток). В результате у пациентов со СМА будут истощенные и атрофированные пучки мышечных волокон.
При СМА 1 будут уменьшены размеры большинства мышечных волокон, и у пациента видна пучковая атрофия с некоторыми крупными мышечными волокнами, которые пытаются как-то работать.
СМА 2. Есть пучковая атрофия, но рядом есть пучки, которые выглядят практически сохранными. Это значит, что эти мотонейроны ещё не погибли. Они прекрасно себя чувствуют и работают.
СМА 3. Видны отдельные погибшие мышечные волокна, есть разрастание соединительной ткани, но при этом нет пучковой атрофии. Но пациенту всего три года. Если бы биопсию брали у человека в возрасте 15 или 20 лет, то картина была бы похожа на человека со СМА 2.
Иными словами, биопсия мышц при постановке диагноза СМА важна в качестве дополнительного исследования.
Статья подготовлена на основе выступления Влодавца Дмитрия Владимировича — и.о. руководителя Детского Нервно-мышечного Центра, старшего научного сотрудника отдела психоневрологии и эпилептологии научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева, «Патогенез СМА. Как определить и от чего зависит тип СМА?», и на основе принятых международных рекомендаций по диагностике и лечению СМА.
Данный материал носит исключительно информационный характер и не может служить рекламой. Рекомендации относительно индивидуального применения любого лекарственного препарата или назначения следует получать у вашего лечащего врача.
