Существующая сейчас лекарственная терапия для пациентов с различными типами спинальной мышечной атрофией направлена на исправление причин и уменьшение последствий этого генетического заболевания. Поэтому сначала нужно кратко напомнить о том, как возникает СМА. Подробнее о диагностике и причинах СМА можно прочитать в разделе Генетика
Причины возникновения СМА
К СМА приводит мутация двух копий гена SMN1. В результате количество белка SMN2 продуцируется меньше. В переднем роге спинного мозга у происходит дегенерация или потеря мотонейронов. Постепенно мышцы, не получая сигналов, слабеют и отмирают Проблема возникают в поддержке функции неромышечного сочленения,в контакте с мышцей. У человека со СМА ограничены движения. Возникают проблемы с дыханием и глотанием.
Кратко о причинах СМА можно узнать вот в этом ролике.
Поэтому задач у лекарственной терапии при СМА может быть несколько.
1
Можно провести заместительную терапию и заменить неработающий SMN1
2
Можно усилить активность SMN2, чтобы человек получал достаточное количество белка
3
Можно укреплять мышцы, предотвращая их дегенерацию
В результате разные препараты лечат участки нервов, мышц и генов и пациенту можно предлагать комбинацию препаратов.
Ясно одно. Без лечения пациенты со СМА теряют качество жизни, им сложно социализироваться, а в самых тяжелых случаях без лекарственной терапии большая часть младенцев со СМА I не доживают до двух лет. Поэтому препараты для СМА жизненно важны пациентам.
Как работает патогенетическая лекарственная терапия при СМА
Сейчас в мире есть два уже одобренных препарата для лечения СМА — Нусинерсен (Спинраза) и AVXS -101 (Золгенсма). Ожидается, что в ближайшее время на рынке появится третий препарат RG7916 (Рисдиплам).
Нусинерсен предназначен для пожизненного приема, в случае с Золгенсма речь идет об однократной дозе, но оба этих препарата работают неодинаково. Один решает проблему мышечной слабости, другой — препарат, который модифицирует генные клетки в целом.
Главная задача этих препаратов — восполнить дефицит белка, из-за не работающего гена SMN1. О проведенных клинических испытаниях препаратов и о последних новостях лекарственной терапии при СМА можно прочитать в разделе Клинические исследования и лекарства
Критерии отбора пациентов на клинические исследования зависят от производителя препарата, конкретной страны и еще нескольких факторов. При проведении клинических испытаний должны соблюдаться определенные условия в наборе пациентов и каждый производитель лекарственной терапии предлагает свои критерии отбора пациентов для исследования.
Отметим еще несколько важных моментов. Для уже одобренных и еще проходящих клинические исследования препаратов есть свой протокол попадания в программу раннего доступа или клинических исследований.
В любом случае, появление даже двух лекарственных препаратов существенно меняют прогноз для людей со СМА. Уже сейчас много младенцев со СМА1 при получении лекарственной терапии живут гораздо дольше и сохраняют те навыки, которые позволяют надеяться, что они станут и взрослыми людьми со СМА.
Также отметим, что генная терапия не является панацеей в случае со СМА, поэтому сейчас идет активная разработка и испытания препаратов, направленных на повышение выносливости у пациентов при движении.
В любом случае за последние 10 лет список препаратов для лекарственной терапии при СМА изменился до неузнаваемости, и все надеются, что возможности лекарственной терапии при СМА в обозримом будущем будут только расти.
Ниже представлен полный доклад Мэрион Мэйн на Школе СМА в Екатеринбурге в ноябре 2019 года.
Поддерживающая лекарственная терапия при СМА
Помимо препаратов, предназначенных для лекарственной терапии непосредственно людей со СМА, есть лекарства, которые используются при более широком спектре нейромышечных заболеваний.
Для начала несколько слов об общих принципах работы нейропротекторов по описанию Тицциано Эдуардо (EduardoTizzano, MD PhD), педиатра, врача-генетика, руководителя Отделения клинической и молекулярной генетики и группы редких заболеваний Университетского госпиталя Валь де Брон в Барселоне:
У человека есть нейромышечное сочленение. Мотонейрон при СМА работает недостаточно. Он теряет контроль над мышцей, и происходит ее умирание. У здорового человека у этого мотонейрона есть «бойфренд», который ему помогает. При СМА единственный мотонейрон выглядит не очень счастливым, потому что его бойфренд убежал. Что происходит дальше: бойфренд ушел, мотонейрон совершает самоубийство и умирает.
Но есть ещё один мотонейрон. Он берет вторую жену, второго бойфренда и работает за двоих. Один мотонейрон и две жены, в результате наш бойфренд разрывается между женами и очень устает.
Двойная жизнь возможна, пока мотонейрон выдерживает. Как только он устает, пациент становится ослабленным, понижается мышечная активность и появляется усталость. Так происходит у пациентов СМА всю жизнь, такая компенсация до тех пор, пока не остается мотонейронов. Соответственно, компенсаторный механизм и лечение направлены на то, чтобы у этого нейрона была большая резистентность, для того чтобы он не погиб в разлуке: от потери нейромышечного сочленения.
Так работают нейропротекторы — препараты, которые используются для лечения любых заболеваний нервной системы, связанных с проблемами с нейронами, а не только при СМА. Их действие направлено на то, чтобы митохондрии были более сильными, защищали нейроны от умирания.
Для этого используется целая группа препаратов ноотропов. Подробную информацию можно получить, посмотрев выступление Светланы Артемьевой — кандидата медицинских наук, заведующей неврологическим отделением Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Отметим, что и после появления препаратов патогенетической терапии пациентов со СМА, использование общеневрологических препаратов может быть необходимо с учетом индивидуальной переносимости этих лекарств и эффекта от них.
