В статье, подготовленной на основе вебинара «Международные и российские рекомендации по ведению больных СМА»), рассказывается о клинических рекомендациях по лечению спинальной мышечной атрофии и сопутствующих заболеваний. Ведущая вебинара — Артемьева Светлана Брониславовна, к.м.н., заведующая Неврологическим отделением Научно-исследовательского клинического института педиатрии имени академика Ю.Е. Вельтищева ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России
Что такое СМА
Спинальная мышечная атрофия — это наследственное заболевание с рецессивным типом наследования, в основе которого лежит дефицит белка выживаемости мотонейронов. Он постепенно приводит к развитию мышечной слабости, потере или отсутствию развития двигательных навыков, а позднее — к постепенному нарушению жизненно важных функций глотания и дыхания. У пациента со временем формируется костные деформации и начинают развиваться нарушения внутренних органов
СМА — очень тяжелое заболевание, приводящее не только к сокращению продолжительности жизни, но и к выраженной тяжелой инвалидизации, и ухудшению качества жизни, как и пациента, так и всей его семьи.
Что такое рецессивный тип наследования?
Если мама и папа являются носителями дефектного гена, то у них есть вероятность рождения ребенка со СМА. Такое происходит в 25 процентах случаев зачатия. В половине случаев ребенок будет носителем гена, а еще в 25-процентах случаев он не получит поломанную копию гена ни от одного из родителей.
Важно, что эта пропорция (25-50-25) актуальна для каждой беременности в семье, и не зависит от того, родились ли предыдущие дети здоровыми или со СМА. Бывает так, что в семье болен СМА один ребенок из четырех, а бывает так, что диагноз СМА есть у всех троих детей в одной семье.
В России, по данным Медико-генетического научного центра имени Н. П. Бочкова, один человек из 36 является носителем копии гена, вызывающей СМА.
Кроме того, СМА очень разнообразна по своим клиническим проявлениям (это называется «гетерогенность»), поэтому стоит кратко сказать о стадиях прогрессирования заболевания.
Доклиническая фаза СМА
Младенец после рождения выглядит здоровым, но уже теряет мотонейроны. Цифры потерь в это время не достигают критических значений, поэтому клинические симптомы проявления заболевания отсутствуют.
С точки зрения специалистов, именно в этой фазе патогенетическое лечение от СМА будет наиболее эффективным, поэтому важно напомнить о скрининге новорожденных на СМА и другие распространенные генетические заболевания.
Подострая фаза СМА
Число действующих мотонейронов в организме пациента падает до критических значений, иннервация мышц (получение сигналов от центральной нервной системы) ухудшается, появляются первые клинические симптомы заболевания. Они могут быть разной степени выраженности, но дети начинают терять уже приобретенные двигательные навыки, а мышцы начинают слабеть. Степень прогрессирования СМА зависит от ее типа.
Хроническая фаза СМА
Хроническая фаза заболевания начинается с момента, когда потеря мотонейронов достигает определенного плато. Так как в организме человека происходит постоянная реиннервация, пациент может сохранить оставшиеся двигательные способности на долгие месяцы и годы. Маленькие дети могут даже иногда приобретать новые двигательные навыки, но без патогенетического лечения СМА прогрессирует, а клиническая симптоматика постепенно нарастает.
Разнообразие клинических проявлений при разных типах СМА позволили врачам сделать классификацию по возрасту появления первых симптомов и по степени тяжести и прогрессирования болезни.
СМА I типа
Клинические проявления болезни можно заметить в возрасте до 6 месяцев: мышечная гипотония (нарушение расслабления мышц после форсированного их сокращения), ограничение двигательной активности, отсутствие новых двигательных навыков. Быстро формируется деформация грудной клетки, без медицинской помощи развивается дыхательная недостаточность – от микроаспираций до частых пневмоний, от которых ребенок может умереть.
СМА II типа
Ребенок после рождения развивается нормально. Первые клинические проявления болезни появляются в период от полугода до полутора лет. Родители жалуются на плохой упор на ножки, проявляется мышечная слабость, и малыш перестает осваивать новые двигательные навыки.
У пациентов чаще развиваются вторичные костные деформации и постепенное нарушение дыхательных функций.
СМА III типа
Самый сложный для диагностики тип. После этапа нормального развития у ребенка нарушается походка, и он начинает часто падать. Долгое время пациенты остаются ходячими, но без лечения болезнь прогрессирует и рано или поздно приводит к утрате навыка ходьбы.
Несмотря на разнообразие клинических проявлений, у всех типов СМА есть общие признаки. Болезнь приводит к формированию симметричных параличей, которые начинаются с проксимальных отделов конечностей. Нижние конечности поражаются сильнее верхних.
При этом у ребенка сохранены когнитивные функции и это заметно даже у детей самого раннего возраста.
Жизнеугрожающие нарушения при СМА
Нарушения функции дыхания – это самые опасные и грозные из возможных следствий развития болезни у пациентов со СМА они требуют комплексной работы невролога и пульмонолога, ранней диагностики и качественной, комплексной помощи.
Важно также вовремя диагностировать нарушения функции питания и глотания. Это позволяет помочь пациенту избегать жизнеугрожающих состояний, а также дать рекомендации по интенсивной терапии дома и в стационаре.
Мультидисциплинарный подход ведения пациентов со СМА
Пациенту со СМА и его семье очень нужен врач-координатор, который ведет человека, согласовывает действия семьи и других специалистов. Разумнее всего, чтобы основным врачом был невролог, хотя это может быть педиатр. Неврологические проявления СМА считаются основными, и именно невролог определяет, на каких этапах развития ребенка его нужно показывать другим специалистам.
Междисциплинарный подход не означает, что в каждый визит ребенка должны осматривать все специалисты. Необходимость консультации того или иного врача определяет невролог, учитывая статус и жалобы пациента.
История клинических рекомендаций по СМА
В 2007 международным консенсусом врачей были приняты первые стандарты по оказанию медицинской помощи пациентам со СМА. Они были изменены в 2018 году после появления препаратов патогенетической терапии.
Первые российские клинические рекомендации по лечению СМА были разработаны в 2013 году. Тогда же специалисты приступили к созданию методических рекомендаций.
В первой версии международных рекомендаций особое внимание уделялось диагностике заболевания, респираторной поддержке при СМА, проблемам глотания и питания, а также ортопедической помощи и реабилитации пациентов со СМА.
В 2018 году рекомендации дополнили рекомендациями по профилактике лечению остеопороза у пациентов со СМА, обновлены разделы про интенсивную терапию и про сопутствующие проблемы внутренних органов у пациентов. Кроме того, появился раздел о патогенетическом лечении заболевания.
При этом помощь пациентам со СМА в стандартах 2018 года описывалась не по типу СМА, а в зависимости от функционального состояния человека (лежащий-сидячий-ходящий), потому что те или иные проблемы у пациентов зависят именно от их функционального статуса.
- Лежачими пациентами, безусловно, являются пациенты со СМА I, но при отсутствии лечения и прогрессировании заболевания в эту группу могут попасть пациенты со СМА II и даже III типа.
- Сидячие пациенты – люди со СМА II, но туда могут попадать люди и со СМА III при утрате навыков к ходьбе.
Обновленные российские клинические рекомендации для пациентов со СМА были приняты в 2020 году и обновлены в 2021
Российские клинические рекомендации 2020 - 2021 года
За основу были взяты международные рекомендации, адаптированные к требованиям российского министерства здравоохранения.
В разработке отечественных рекомендаций участвовали неврологи, генетики, ортопеды, диетологи, кардиологи, реабилитологи, специалисты паллиативной помощи.
По требованию Минздрава клинические рекомендации состоят из таких разделов:
- Краткая информация
- Диагностика
- Лечение
- Реабилитация
- Профилактика
- Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания
- Критерии оценки качества медицинской помощи
- Список литературы и приложения
При системном заболевании довольно сложно строго выполнить все эти требования. Например, для диагностики СМА нужны одни исследования, а диагностика сопутствующих нарушений со стороны сердца, легких или других органов и систем в организме – совершенно иная. Мы попытались собрать это в один раздел.
В тоже время в клинических рекомендациях оценка качества медицинской помощи разделена на разные этапы: оценка первичного, специализированного звена и высокотехнологичной помощи.
Такой подход отражен в методических рекомендациях и влияет на аттестацию специалистов.
Диагностика СМА
Все начинается с осмотра у специалиста, если врач увидел гипотонию и нарушение этапов развития ребенка раннего возраста, то педиатр или невролог может заподозрить СМА и направить на ДНК диагностику самостоятельно или после консультации с врачом- генетиком. В ФГБНУ «Медико-генетическом научном центре имени академика Н.П.Бочкова» (МГНЦ) работает программа по бесплатной диагностике. Пациенту или его родственникам нужно заполнить несколько анкет, позвонить и отправить кровь или сухие пятна. Это может сделать любой врач.
Анализ на число копий гена SMN1
Каноническое исследование, позволяющее подтвердить диагноз «СМА», это анализ числа копий гена SMN. У пациентов со СМА этот ген отсутствует, но число копий SMN2 влияют на течение болезни, так как этот ген также производит нужный белок, но мало и нестабильно. При этом явление делеции (уничтожения, потери) экзона (участка ДНК) в гомозиготном состоянии является уже молекулярно-генетическим подтвержденным диагнозом.
Электромиография
Для детей раннего возраста не нужна электромиография для подтверждения диагноза. Нужно сразу делать ДНК диагностику и клиническую оценку состояния малыша: неврологическое обследование, направленное на оценку мышечной системы и функциональных нарушений; а также изменение объема движений в суставах.
Диагностические шкалы оценки
Существуют специальные шкалы для оценки двигательной функции человека. Их необходимо использовать врачам для оценки эффективности патогенетической терапии у конкретного пациента со СМА, это поможет решить продолжать ли лечение этим препаратом, переходить ли на другой препарат. Кроме того, шкалы позволяют проводить оценку эффективности реабилитации.
Тестирование по шкалам надо проводить раз в полгода в специальных центрах или кабинетах.
Для детей раннего возраста или с тяжелыми двигательными нарушениями используется шкала CHOP INTEND из 16 пунктов с максимальной оценкой 4 балла по каждому пункту. Она хорошо показывает динамику развития ребенка в возрасте до двух лет
Для детей старше 2-х лет, когда они могут выполнять инструкции применяют шкалу Хаммерсмита (обычную или расширенную), а также шкалу MFM 32.
Для оценки глобальных функций есть шкала HINE-2. Шкалу можно распечатать и смотреть, например, оценку самостоятельного захвата кистями: есть захват, есть захват как бы всей кистью, есть захват только указательным и большим пальцем у ребенка. По каждому параметру выставляются баллы от 0 до 3 в зависимости от развития двигательной функции: Ребенок не может, например, держать голову, держит неустойчиво или держит хорошо. Таким образом можно оценивать глобальные двигательные функции в динамике, повторяя тесты.
Для ходячих пациентов можно использовать временные двигательные шкалы.
- Оценка 6 минутного теста ходьбы
- Время подъема по лестнице (4 ступеньки)
- Время спуска по лестнице (4 ступеньки)
- Время подъема с пола (проба Говерса)
Физиотерапия и реабилитация
Большой раздел в клинических рекомендациях посвящен физиотерапии и реабилитации.
Главная задача реабилитации пациентов со СМА – не допустить формирования привычного неправильного положения конечностей, а также профилактика ранних контрактур.
Для пациентов со СМА очень важно лечение правильным положением. Всеми этими знаниями должны обладать не только ортопед и реабилитолог, но и невролог, и педиатр, чтобы контролировать пациентов и менять технику реабилитации при выявлении новых проблем. Эти меры помогают предотвращать мышечную атрофию от бездействия.
Важную роль для пациентов со СМА также играют регулярные занятия ЛФК. Они препятствуют дегенерации и укорочению мышечных волокон и способствуют продлению функциональной активности пациента.
В некоторых случаях реабилитация может увеличить подвижность, сохранить объемы и амплитуду движений по суставам, дать возможность правильному физиологическому развитию ребенка без деформаций. Это приводит к нормальному функционированию внутренних органов и систем.
Методы реабилитации делятся на не технические и технические.
Не техническая реабилитация
К нетехнической реабилитации относится физическая реабилитация: ЛФК, массаж, стрейчинг (растяжение мышц для предотвращения контрактур).
Реабилитация с использованием различных технических средств
К реабилитации с использованием ТСР относятся различные ортезирования и корсетирования туловища, хирургическая коррекция ортопедических проблем пациента. Важно, чтобы невролог работал в тесной связке с врачом-ортопедом, чтобы реабилитация была сделана вовремя, не дожидаясь формирования деформаций и контрактур у человека. Задача невролога – проактивно профилактировать все нарушения, которые могут развиться.
К этому виду реабилитации также относятся: этапное гипсование, роботизированная механотерапия и занятия на тренажерах. Ее цель — увеличение объема и амплитуды активных и пассивных движений, манипуляций руками, улучшение степени контроля головы в различных положениях.
Кроме того, важно создать нормальные условия для развития и функционирования внутренних органов, а также замедление атрофии мышц от бездействия.
Для сидячих пациентов нужно формировать симметричную позу с помощью корсетов или правильно подобранного кресла, чтобы предупредить формирование сколиотической деформации позвоночника, предотвратить формирование перекоса таза, потому что оно является триггером к формированию сколиоза.
Важно обучать людей со СМА бытовым навыкам и навыкам самообслуживания, для ходячих пациентов нужно дозировать физическую нагрузку в сочетании с возможностью и необходимостью ходить. У ходячих пациентов важно предотвращать деформацию голеностопных суставов. Эта мера иногда может предотвратить деформацию позвоночника.
Кинезиотерапия и ЛФК
Реабилитация пациентов со СМА невозможна без кинезотерапевтов — инструкторов ЛФК. Они развивают навыки контроля головы и тела, учат правильно двигаться: переворачиваться, ползать, менять позу с помощью подтягиваний или вставаний. Формируют правильное положение тела сидя и стоя. Для детей со СМА также важны упражнения, развивающие выносливость мышц.
Ортопедия и деформация позвоночника
Решение о необходимости лечения принимается на основе клинического осмотра пациента и данных рентгенографии. Если искривление позвоночника меньше 15 градусов, нужно делать этапные рентгены и следить за ситуацией.
Если деформация больше 15- 20 градусов, нужно носить корсеты, если искривление больше 50 градусов, нужно принимать решение о хирургическом вмешательстве. В рекомендациях также обговаривается применение жестких и полужестких корсетов и важность правильного позиционирования ребенка. При этом лучше откладывать ортопедическое лечение до четырехлетнего возраста пациента: маленькие дети быстро растут, а значит, что необходимы будут повторные операции для удлинения конструкции.
При подозрении на кифосколиоз нужно проводить рентгенографию позвоночника в передне-задней и боковой проекциях каждые полгода. У сидячих пациентов нужно как можно позже начинать хирургическое лечение, но если позиционирование с корсетом не помогает, то решать этот вопрос о хирургическом лечении.
Хирургическое лечение контрактур конечностей необходимо, если у пациента есть выраженный болевой синдром или нарушение функций, которое мешает проведению правильной реабилитации.
Многие родители хотят убрать с помощью операции сгибательные контрактуры в тазобедренных и коленных суставах, а также деформацию голеностопных суставов у детей со СМА. Но при этом они могут не понимать, что после операции все равно придется соблюдать ортопедический режим даже на фоне болевого синдрома.
При переломах конечностей у пациентов со СМА желательно избегать жесткой иммобилизации, потому что атрофия будет прогрессировать и приводить к нарушению кровообращения, остеопорозу, болевому синдрому. Поэтому у пациентов со СМА переломы лучше лечить с помощью стержней для интермедулярного остеосинтеза и фиксацию переломов пластинами.
Нутритивный статус и проблемы питания у пациентов со СМА
Для пациентов со СМА важно поддерживать правильный нутритивный статус. У детей со СМА часто бывают нарушения метаболизма и функций поджелудочной железы. Встречается нарушение усвоения глюкозы, желудочно-пищевой рефлюкс и запоры.
У пациентов со СМА важно точно установить причины микроаспираций: слабость мышц или последствия рефлюкса.
Пациентам со СМА нужна помощь логопеда-дефектолога, а также разработанная специалистами программа питания.
Для оценки функции глотания используется видеофлюроскопическое исследование акта глотания. В случае, если ребенок маленький, достаточно опроса мамы, которая расскажет о частоте поперхиваний и заболеваний верхних дыхательных путей.
Рекомендации по питанию
В клинических рекомендациях есть советы по питанию пациента со СМА в зависимости от его функционального статуса: лежачий, сидячий или ходячий.
Для ходячих важно контролировать дефицит или избыток массы. Общее правило, что пациентам требуется на 20-30 процентов меньше калорий, при этом не менее 10-20 процентов должно быть белками. В некоторых случаях необходимо кормление с помощью белковых смесей, также важно вовремя установить ребенку зонд, если это необходимо.
Нужно предупреждать микроаспирации и развитие пневмоний у всех пациентов со СМА, даже у тех, кто получает патогенетические препараты. Если зонд требуется на долгое время, лучше поставить гастростому с частичным сохранением функции глотания. После улучшения ситуации на патогенетическом лечении пациент сможет уйти от необходимости кормления через гастростому или зонда. Очень важно избегать жизнеугрожающих состояний для пациента.
Осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта
Основными осложнениями со стороны ЖКТ у пациентов со СМА являются: запоры, замедленное опорожнение желудка и гастроэзофагальный рефлюкс. В клинических рекомендациях коротко описаны все эти проблемы и даны методические рекомендации по их лечению. В частности, одновременно с установкой гастростомы одновременно используют фундопликацию по Ниссену, которая поможет избежать рефлюкса.
Проблемы с дыханием у пациентов со СМА
Для раннего выявления проблем с дыханием у пациентов со СМА лучше всего подходит ночная пульсоксиметрия. Она позволяет выявлять ранние ночные нарушения дыхания. Для маленьких детей со СМА очень важно научиться пользоваться мешком Амбу родителями. Это эффективное средство для профилактики деформации грудной клетки, респираторных проблем, формирования достаточного объема легких, а также спасет в экстренных ситуациях.
У детей старшего возраста (с 6 лет) можно использовать спирометрию для анализа респираторных проблем, а также сдавать анализ крови по КЩС и в идеале проводить капнографию. Ночная пульсоксиметрия — один из лучших способов ранней диагностики. Еще можно провести кардиореспираторный мониторинг. Его можно провести на дому.
Клинические рекомендации при респираторном заболевании предлагают использовать бронходилататоры и пульмикорт, и не применять лекарства, повышающие количество мокроты в организме.
Кроме того, нужны меры по профилактике респираторных заболеваний, набор которых зависит от статуса и возраста пациента со СМА. Рекомендуется ежегодная вакцинация от гриппа и пневмококковой инфекции.
Проблемы внутренних органов
Почти все пациенты со СМА быстро утомляются из-за митохондриальной дисфункции. Кроме того, у людей со СМА встречается нарушения функции поджелудочной железы и в частности нарушения обмена глюкозы, которые могут привести к диабету.
Часто встречается гиперлипедимия (аномально повышенный уровень липидов и/или липопротеинов в крови человека).
У пациентов особенно со СМА I встречаются пороки сердца с различными дефектами, которые иногда требуют вмешательства хирургов, бывают нарушения сердечного ритма (ночная бради-, тахиаритмия). Для профилактики этих нарушений может использоваться проактивное назначение ночной НИВЛ.
Использование аппарата для неинвазивной вентиляции легких по ночам позволяет предотвратить ночное апноэ и синдром внезапной смерти.
Для контроля за сердцем нужно периодически проводить холлтер (суточное снимание показателей работы сердца с помощью специального аппарата).
Ниже в таблице собраны основные нарушения работы сердца у пациентов со сма.
Кардиологические нарушения
При СМА 0-1 типа
Врожденными пороками сердца, такими как дефекты межпредсердной или межжелудочковой перегородок.
(тип 0, с респираторным дистресс-синдромом при рождении, одна копия SMN2)
СМА типа 1, получавших вентиляцию легких, у 15 из 63 пациентов (24%) наблюдалась тяжелая симптоматическая брадикардия, что предполагает возможную сопутствующую вегетативную дисфункцию
При СМА 2 и 3 типа
Поражение сердца выявляется редко
Аномалии сердечного ритма у пациентов с СМА типа 3
Рекомендуется дополнительные обследования по жалобам и симптомам
Интенсивная терапия при СМА
Пациенты со СМА обычно попадают в реанимацию с выраженной асфиксией или гипоксией. Рекомендовано в каждом регионе заранее решить вопрос, в какое учреждение госпитализируются пациенты со СМА.
При остром состоянии не нужноспешить с наложением трахеостомы, сначала оценить возможность временной ИВЛ и восстановление дыхательных функций после острого респираторного заболевания или пневмонии.
Важно помнить, что интенсивная терапия начинается еще дома, поэтому сотрудничество пациентов со СМА со службами паллиативной помощи в каждом регионе должно быть регулярным.
На вызовы к пациентам со СМА в остром состоянии должна выезжать бригада на автомобиле, в котором есть все необходимое для проведения реанимации. При этом помещать пациентанеобходимо в специализированное отделение, где могут быстро оказать респираторную поддержку и не будут давать только кислород пациентам со СМА.
У пациентов со СМА также есть особенности при проведении анестезии и седации, которые описаны в клинических рекомендациях.
Вакцинация для пациентов со СМА
Все пациенты со СМА могут делать прививки в периоды, когда у них нет респираторных заболеваний или декомпенсации функции внутренних органов. Дети прививаются по национальному календарю прививок. Важно прививаться от пневмококковой инфекции и сезонного гриппа.
Паллиативное лечение пациентов со СМА
Пациенты со СМА могут получить от государства необходимое респираторное оборудование типа НИВЛ или откашливателя только через паллиативную службу. Поэтому необходимо тесное сотрудничество с паллиативной службой в регионе. Главная цель этой организации – улучшение качества жизни пациента и его семьи.
При этом каждый пациент, разумеется, может оценивать качество жизни по своим критериям, существует шкалы для оценки качества жизни пациента и членов его семьи. Паллиативная служба занимается вопросами ведения человека и его семьи, а также принятия важных решений для пациента со СМА I в случае ухудшения его самочувствия и резкого прогрессирования СМА. Команда медработников, социальных работников и психологов помогает семье принять непростые решения.
Важность раннего назначения патогенетического лечения
Появление эффективных препаратов для патогенетического лечения привело к необходимости введения неонатального скрининга на СМА, а также необходимости ранней своевременной клинической и молекулярной диагностики СМА. При начале терапии на доклинической стадии (пресимптоматических пациентов) может быть достигнут максимальных эффект и у детей появится возможность моторного развития в соответствии с возрастными нормами. Если к моменту начала лечения пациент уже потерял часть двигательных функций, нужно стабилизировать его состояние и проводить активную реабилитацию. Однако у каждого пациента будут свои возможности на восстановления и ограничения.
Эффективная помощь пациентам со СМА состоит в раннем выявлении клинических симптомов и быстром подтверждении диагноза с помощью ДНК диагностики, разработке реабилитационных программ в сочетании со своевременным назначением патогенетической терапии. Важнейшую роль играет респираторная поддержка, своевременное решение ортопедических проблем, профилактика нарушений ЖКТ и подбор правильного питания, а также обучение пациента и его родственников использованию аппаратов для респираторной поддержки, умение снимать острые состояния и сотрудничество с паллиативными службами региона, где пациент находится.
Благодарим Светлану Брониславовну Артемьеву за медицинскую редактуру статьи.
Эта статья для медицинских работников. Мы не рекомендуем пациентам использовать данные из нее самостоятельно. За консультациями необходимо обратится к врачу. Информация, предоставленная в статье, может относиться к лекарственным препаратам, отпускаемым по рецепту.
