В статье, написанной на основе вебинара Тищенко Галины Евгеньевны, уролога, заведующей нейроурологической лаборатории клиники GMS «Урологические аспекты при СМА» рассказывается об основных урологических проблемах у пациентов со СМА, способах их профилактики, диагностики и лечения.
Кто такой нейроуролог?
Нейроуролог – это врач-уролог, хорошо знающий, как лечить классические урологические заболевания, а также понимающий основные неврологические механизмы, регуляции функций мочевыделительной системы.
Нейроурология занимается нарушениями функции нижних мочевыделительных путей, в частности накопления и выделения мочи. К нейроурологам обращаются при проблемах с мочеиспусканием, когда урологической причины нарушений нет, а человек не может накопить, удержать или адекватно выделить мочу или испытывает определенные проблемы. В таких случаях уролог обычно отправляет пациента к невропатологу и вскоре получает его обратно, поскольку каждый из специалистов считает, что это проблема вне поле его компетенции.
В результате в России появились урологи, хорошо разбирающиеся в неврологии, что позволяет решать проблемы нейрогенных нарушений функции нижних мочевыделительных путей у одного специалиста. Пока таких специалистов не очень много (не более 100 (ста) урологов в стране), и такой медицинской дисциплины официально нет.
Специфика урологических проблем у пациентов со СМА
У пациентов со СМА, в отличие от пациентов с врожденными пороками спинного или головного мозга, а также людей с заболеваниями или повреждениями центральной нервной системы, нет нарушений в центрах регуляции мочеиспускания и процессы накопления и выделения мочи регулируются нервной системой правильно.
Как работает мочеполовая система у человека
От почек к мочевому пузырю идут мочеточники, две тонкие трубки. Задача мочевого пузыря – быть резервуаром, накапливающим и выделяющим мочу. Из мочевого пузыря моча через мочеиспускательный канал выводится наружу. Мочеиспускательный канал проходит через мышцы промежности, которые формируют мышечный жом, муфту, удерживающую мочу от непроизвольного выделения. При расслаблении мышц промежности содержимое мочевого пузыря выделяется наружу – так происходит акт мочеиспускания.
Важно понимать, что почки являются жизненно важным органом для организма человека. Если почки прекратят свою работу, через 5 суток организм погибает от полной интоксикации. В течение суток почки фильтруют 180 литров крови, только около двух процентов из этого объема превращаются во вторичную мочу. В среднем взрослый выделяет от полутора до двух литров мочи в сутки, порционно за 5–6 раз.
Как правильно пить жидкость, чтобы не нагружать почки
Лучше всего пить жидкость регулярно, дробно, маленькими порциями в течение дня. Ближе ко сну нужно пить меньше жидкости, а во время сна человек обычно не пьет.
Категорически нельзя без строгих на то показаний ограничивать взрослого или ребенка в потреблении жидкости. Нельзя пить мало воды, чтобы реже ходить в туалет. Если есть воспаление, если есть проблемы с мочеиспусканием, нужно пить даже больше, чем обычно. В противном случае проблемы только увеличатся. Жидкость помогает растворять и выводить токсины, шлаки из организма. Если пить мало воды, то концентрация этих продуктов жизнедеятельности в моче будет высокая, и могут образовываться нерастворимые соли, и повышается риск камнеобразования, особенно при сидячем образе жизни. Также ограничение потребления жидкости увеличивает вероятность развития мочевой инфекции. В норме человек за сутки должен потреблять около 30–50 мл жидкости на кг массы тела, для взрослого это около двух литров жидкости в сутки. Важно учитывать, насколько активный образ жизни ведет взрослый или ребенок, есть ли избыточная потливость, жидкий стул и некоторые другие нюансы. Важно придерживаться правил дробного питья, не ограничивать прием жидкости часами, а потом залпом выпить пол-литра воды. Это большая нагрузка на организм.
Ночное мочеиспускание
В идеале человек должен спать без мочеиспускания всю ночь. От засыпания до пробуждения мочевой пузырь копит от 300 до 500 миллилитров мочи. Если ночью человек сходил в туалет, почки снова начинают работать и фильтровать жидкость.
При наполнении мочевого пузыря посылается сигнал в головной мозг, после которого выделяется гормон, подавляющий функцию почек, чтобы человек мог спокойно спать ночью. Кроме того, надпочечники выделяют специальные вещества, регулирующие артериальное давление и концентрацию микроэлементов в крови. Если есть нарушения функции почек или надпочечников, важно вовремя обратиться к специалисту нефрологу.
Физиологичное мочеиспускание
Для пациентов со СМА 1, которые живут в положении лежа, важно понимать, что лежачий человек испытывает трудности с адекватным выделением мочи. Образованная тканью почек моча собирается в чашечках, проводится в лоханки и незамедлительно спускается по мочеточникам в мочевой пузырь, где копится до мочеиспускания. В мочеточниках нет сильных мышц, благодаря которым моча бы могла принудительно продвигаться вниз. Обычно работают законы физики: жидкость сверху стремится вниз, также есть хитрый механизм формирования градиента давления в мочеточниках с целью отвести мочу в мочевой пузырь без задержки. У лежачего человека нет четкого разделения на «верх» и «низ», поэтому жидкость может застаиваться в чашечно-лоханочном сегменте, в мочеточниках и превращаться в нерастворимые соли в верхних мочевых путях.
Роль мышц промежности в мочеиспускании
Важную роль в фазе выделения мочи из мочевого пузыря играет сфинктер – часть мышц тазового дна, кольцом пережимающая мочеиспускательный канал. У мужчин выше сфинктера находится предстательная железа, ниже – длинный мочеиспускательный канал. У женщин мочеиспускательный канал имеет длину около двух сантиметров (2 см) и тоже проходит через слои мышц тазового дна. В норме мышцы тазового дна, зону сфинктера человек может усилием воли сжать, если нам нужно потерпеть, и разжать, если нам нужно пописать. Кроме того, у этой мышцы есть базовый тонус и возможность автоматической регуляции процесса удержания мочи.
Важно понимать, что актом мочеиспускания нельзя полностью управлять усилием воли: представьте себе воздушный шарик, который я плотно зажимаю пальцами. Я могу сколько угодно сверху давить на шарик, но, пока я не расслаблю пальцы, воздух из него не выйдет. То же самое происходит и с мочевым пузырем. Мы не можем принудительно его опорожнить, если мышцы промежности нас не слушаются. Кроме того, сама стенка мочевого пузыря расслабляется или сокращается в зависимости от нервного импульса автоматически, без участия воли человека.
Связь между тонусом мышц тазового дна и мочеиспусканием
Организм человека устроен так, что при кашле, чихании, напряжении мышц пресса автоматически поднимается тонус мышц промежности. Если бы не было такой автоматический связи мышц, то при напряжении человек легко мог бы упустить порцию мочи из мочевого пузыря. А чтобы остаться сухим при кашле, человек должен был бы сдержать кашель, сжать мышцы промежности и только потом покашлять. Во время физической активности, наклонов, при кашле и чихании брюшная полость давит на мочевой пузырь, увеличивая внутрипузырное давление, а значит, если накоплено много мочи, повышается риск непроизвольного мочевыделения. Поэтому пациент не должен тужиться, если у него есть нарушения мочеиспускания: если напрягается мышца брюшного пресса, напрягается и мышца промежности. Это природный механизм, предотвращающий непроизвольное мочеиспускание или потерю содержимого кишечника.
Важно четко понимать: чтобы моча безопасно выделялась из мочевого пузыря, мы должны расслабить мышцы промежности, и тогда исчезнет препятствие оттоку мочи, и мочевой пузырь безопасно сможет выделить наружу содержимое. Мочевой пузырь сам способен поддерживать внутри себя нужное давление и переключаться с фазы накопления мочи на фазу опорожнения. В конце фазы накопления мочи человек чувствует позыв, причем это касается даже людей с нарушениями в центральной нервной системе, при повреждениях спинного мозга.
В норме после акта мочеиспускания мочевой пузырь должен быть пуст. При этом урологи допускают, что у пациентов, в зависимости от их пола, возраста и состояния, после мочеиспускания может оставаться до 10% функционального объема мочевого пузыря (например для взрослого мужчины, это около 50 мл остаточной мочи).
Механизм акта мочеиспускания
Между появлением позыва и самим актом выделения мочи проходит некоторое время, чтобы человек мог дойти до туалета, принять удобную позу, расслабиться и пописать. После этого начинается новая стадия наполнения мочи, которая в норме у взрослого продолжается 3–4 часа. Если пациент писает чаще 8 и реже 3 раз в сутки, это значит, что у него могут быть урологические проблемы.
Замечу, что маленькие дети не могут почувствовать и понять предварительный позыв, поэтому малышу до 3–4 лет нет смысла говорить: «Потерпи» или ругать за протечки. Еще нет связи между всеми центрами, регулирующими накопление и выделения мочи, с 4 до 6 лет эти связи только начинают формироваться.
И детям, и взрослым нельзя долго терпеть, то есть откладывать выделение мочи после стойкого позыва к мочеиспусканию. Нельзя мочиться редко, реже 3 раз в сутки. Это может привести к серьезным проблемам: к мочевой инфекции, к образованию камней и другим урологическим проблемам.
Неврологические особенности регуляции мочеиспускания
Умение сдерживать акт мочеиспускания до возможности сходить в туалет и умение писать без предварительного позыва – важные маркеры правильного управления головным и спинным мозгом функцией мочевого пузыря и тонусом мышц промежности.
Если же ребенок писает с напряжением мышц живота, долго сидит на горшке или унитазе, краснеет, тужится, кряхтит, то это не норма, нужно обязательно понять, в чем может быть проблема. Возможно, дети раньше испытывали дискомфорт или боль при дефекации, например, из-за запора. После этого туалет у ребенка стал ассоциироваться с болью. Он хочет максимально отложить процедуру и боится расслабить промежность. Но, если дефекацию можно отложить надолго (что, кстати, плохо, потому что тогда придется прибегать к приему слабительного или к клизмам), то писает человек совершенно точно несколько раз в день, поэтому ребенок краснеет, терпит до того момента, когда из него уже просто непроизвольно льется моча. Вот в таких случаях нужно обращаться к урологу, специализирующемуся в нейроурогии.
Для пациентов мужского пола с недержанием мочи существуют специальные устройства, улавливающие мочу, – уропрезервативы, которые надеваются на половой член и подсоединяются к мешку-мочеприемнику. Уропрезервативы удобно использовать, если, например, в поездке нет доступа к туалету, а человек страдает недержанием мочи. Эти устройства для мужчин могут быть более комфортными в использовании, чем подгузники, в том числе с психологической точки зрения.
Гигиена половых органов
Слизистые половых органов не следует мыть мыльными растворами. Мылом следует мыть только кожу. У мальчиков при обнажении головки полового члена достаточно проводить гигиену проточной водой или специальными средствами эмолентами, которые достаточно использовать не чаще одного раза в неделю. Частое мытье с мылом может убить полезные бактерии и привести к воспалению.
По уходу за половыми органами девочек будет такой же совет – гигиена слизистых без мыла.
После промывания водой, если слизистая половых органов у ребенка сухая, если есть мацерация (набухание), сильное покраснение или трещины, то можно использовать крем «Пурелан». Маленький шарик крема наносится на слизистую, гель распределяется сам. Добавлю, что гигиену дети, если хорошо работают руки, должны проводить сами, а не родители. Чувствительность половых органов высокая, и даже аккуратный родитель может случайно вызвать дискомфорт ил повредить слизистые. Разумеется, речь не идет о младенцах, но даже малыши могут с этим уже справиться самостоятельно.
Если у ребенка на слизистой видно сильное воспаление, сильные повреждения, изъязвления или патологические выделения, его нужно показать урологу для назначения лечения.
Диагностика урологических проблем
Начинать необходимо со сбора анамнеза, перед обращением к врачу нужно понаблюдать, что происходит с вами или вашим ребенком в промежутке от позыва до акта мочеиспускания. Спокоен ли человек, может быть, он зажимается или делает движения, по которым понятно, что пациент хочет в туалет, может ли он терпеть какое-то время после возникновения позыва. Важно также посчитать число мочеиспусканий в сутки. Норма для взрослого – не меньше трех и не больше восьми, для детей – не меньше шести. Максимальное количество актов мочеиспускания в сутки зависит от возраста: чем ребенок старше, тем их меньше. Новорожденный малыш может писать десятки раз в сутки, дети постарше могут оставаться сухими 2–3 часа, у взрослых в норме мочеиспускание 1 раз в 4–5 часов.
Важно также отследить и ночную ситуацию. Дети старше 6 лет в норме ночью писаться не должны. Взрослые не должны ночью просыпаться и ходить в туалет, если они на ночь не пили очень много жидкости.
Знание этого облегчит визит к врачу. Нейроуролог обязательно спросит про позыв и число мочеиспусканий днем и ночью. Кроме того, доктор проведет классический урологический осмотр.
У маленьких детей мужского пола врач смотрит, опустились ли яички в мошонку. У подростков старше 13 лет смотрят, открывается ли головка полового члена, независимо от возраста проверяют, не воспалена ли крайняя плоть. Отмечу, что сейчас запрещено детям до полового созревания насильственно сдвигать крайнюю плоть и выводить головку полового члена. Крайняя плоть растягивается, и головка полового члена выводится естественным путем после полового созревания.
У девочек осматривается преддверие влагалища на отсутствие воспалительных процессов и заболеваний, у маленьких девочек исключают спайки малых половых губ – синнехии.
При необходимости проводится ультразвуковое исследование, потому что пальпация почек не дает полную картину. Отмечу, что у пациентов нейроурологического профиля может быть специфика, связанная с тем, что моча может выделяться только с помощью катетера. УЗИ почек и мочевого пузыря проводится в конце фазы наполнения, а второй раз после мочевыделения. Если у врача есть подозрение, что моча забрасывается из мочевого пузыря вверх, или УЗИ показало расширение полостных систем верхних мочевых путей, то пациента могут дополнительно направить на рентген.
Важную роль в диагностике урологических проблем играет дневник мочеиспусканий. Заполнить его совершенно не сложно, но нужно уделить внимание и правильно указать все данные. Дневник мочеиспускания представляет собой несколько колонок, куда записываются объем выпитой жидкости с указанием времени, а также время и объем выделяемой человеком мочи, если есть недержание, а у совсем маленьких детей выделяемая моча оценивается по весу подгузника за каждые 2–3 часа. Врачу будет интересен промежуток между актами мочеиспусканий, а также есть ли ночные выделения мочи, их объем и количество.
Когда и как нужно делать анализ мочи?
Анализы мочи несут важную информацию лишь тогда, когда есть клинические проявления мочевой инфекции. Родители замечают неприятный резкий запах от мочи или изменение ее цвета и прозрачности, сам ребенок может жаловаться на боль, жжение, дискомфорт в проекции мочевого пузыря или наружных половых органов (например, малыш все время руками поправляет подгузник или трусики). Если у человека снижена чувствительность, то ориентироваться можно на покраснение слизистых влагалища или слизистых вокруг наружного отверстия мочеиспускательного канала, на головку полового члена. Можно ориентироваться на качество самой мочи. В норме моча должна быть прозрачной, соломенно-желтого цвета, без примесей. Если есть косвенные признаки мочевой инфекции, описанные выше, нужно сдать общий анализ мочи и бактериологический посев средней порции мочи, собрав его катетером или при мочеиспускании после тщательной гигиены.
Когда нужна цистоскопия?
Цистоскопия нужна, если на УЗИ были найдены камни или дополнительные образования в полости мочевого пузыря. Кроме того, если человек все время лежит и не может пописать сидя или стоя, то в мочевом пузыре появляется «мертвое пространство», в котором всегда остается моча. Сперва это не заметно, но потом может присоединиться мочевая инфекция. Обострение мочевой инфекции повторяется каждые один-два месяца, несмотря на прием антибиотиков. В этом случае нужно обязательно обратиться к врачу и провести дополнительные исследования, часто включая цистоскопию.
Современная медицина владеет вспомогательными методиками, имеет в арсенале технические средства реабилитации, обеспечивающие адекватную компенсацию нарушенных функций нижних мочевых путей, что способствует профилактике вторичных осложнений, сохраняет здоровье и обеспечивает достойное качество жизни, в том числе у пациентов с особенными потребностями, поэтому очень важно вовремя обратиться за помощью к специалисту.
Данный материал носит исключительно информационный характер и не является рекламой. Рекомендации относительно лечения следует получать у вашего лечащего врача.
