На сегодняшний день для лечения спинальной мышечной атрофии есть только один путь — это лекарственная терапия. Ни одна методика, будь то мануальная терапия, остеопатия или какая-либо другая практика не способны повлиять на развитие заболевания в целом, но текущее состояние больного человека они могут облегчить.
Федор Витрянский, врач-невролог, мануальный терапевт, врач проекта «Клиника СМА» рассказывает специфику применения мануальной терапии и остеопатии в реабилитации пациентов со спинальной мышечной атрофией (СМА).
Сеансы мануальной терапии и остеопатии не могут быть заменой регулярным осмотрам ортопеда, работе физических терапевтов и ежедневной работе с детьми дома.
Рекомендации специалистов мануальной терапии и остеопатов ни в коем случае не должны противоречить рекомендациям узких специалистов, которые занимаются проблемами СМА — невролога, ортопеда, пульмонолога, кардиолога, гастроэнтеролога, клинического терапевта.
Поэтому, прежде всего, мануальный терапевт и остеопат должны выяснить, какие рекомендации от других специалистов уже у пациента есть. И только исходя их них, строить свою работу.
Чем отличается мануальная терапия от остеопатии
Мануальная терапия и остеопатия — медицинские специальности. Специалисты, которые занимаются этими направлениями – дипломированные врачи. Но обучение специалиста мануальной терапии проходит всего за четыре месяца, а чтобы стать остеопатом, нужно обучаться 3,5 — 4 года.
Мануальный терапевт работает с позвоночником, мышцами, связками и суставами, а остеопат может работать практически со всеми тканями, в том числе со внутренними органами и с костями черепа.
Мануальный терапевт работает в «регионах тела». Это значит, что если у человека, например, заболела поясница, то мануальный терапевт будет работать именно с поясницей — то есть убирать проблему в этом регионе.
Остеопатия проповедует холистический, то есть целостный подход к организму. Остеопат не пытается решить проблему локально, он диагностирует весь организм и пытается найти первопричину.
Мануальный терапевт использует в основном высокоскоростные, очень конкретные техники, что называется «с хрустом». Он «подкручивает», надавливает, работает «прицельно».
В остеопатии такие техники тоже используются, но есть огромный набор и других мягких, физиологических техник, которые со стороны иногда кажутся неочевидными.
Классическая мануальная терапия сильно ограничена к применению у детей. Остеопатия может быть применена с первых дней жизни.
Мануальная терапия – это обычно курсовое лечение. Пациенту назначается 5-10 занятий или сеансов.
Остеопатия имеет несколько иной подход. Остеопат не назначает сразу длительный курс. Сначала он проводит диагностику, убирает какие-то дисфункции, что-то корректирует и потом, по результатам, назначает повторный прием.
Пациентам со СМА подходят только мягкие техники мануальной терапии.
Плюсы и минусы остеопатии для пациентов со СМА
Недостатки остеопатии:
- Недостаточно интегрирована в реабилитацию, поскольку медицинская остеопатия — довольно «молодая» специализация
- Много так называемых остеопатов без медицинского образования. Поскольку раньше остеопатия никак не регулировалась, в это понятие вкладывались различные направления, в том числе китайская народная медицина, рефлексотерапия и целительство. Сейчас по закону остеопатом может называть себя только врач. Теперь эта деятельность лицензируется
Преимущества остеопатии:
- Большой арсенал мягких техник
- Главенствует физиологический подход к организму
- Есть возможность мягкой коррекции многих систем организма
Чем может помочь остеопат?
На каждом приеме остеопата необходимо работать с пятью системами организма
Суставы
Известно, что контрактура суставов — это бич спинальной мышечной атрофии. И мягкая мануальная терапия, и остеопатия обладают большим арсеналом техник работы с суставами. Даже при сильных деформациях грамотный специалист может работать с проблемными суставами безболезненно.
Позвоночник
С ним особенно эффективно работать на начальных стадиях появления сколиоза. Но и при далеко зашедших процессах, совместно с ортопедом и физическим терапевтом можно несколько улучшить состояние, притормозить развитие сколиоза.
Таз
Дисфункция таза встречается у подавляющего большинства пациентов со СМА, поэтому работа с тазом должна быть на каждом сеансе.
Грудная клетка
В отдельных случаях с ней можно работать, но в каких-то — категорически нельзя. Специфику работы со структурами грудной клетки, а также возможность с помощью остеопатии улучшить дыхательную функцию, мы подробно разберем ниже
Жевательный аппарат
Работа с ним часто бывает эффективна в тандеме с ортодонтами
Работа с суставами
Специалист может использовать мягкие техники для коррекции ткани как внутри сустава, так и вне его. Главная цель — не разобраться с контрактурами, а подготовить платформу для дальнейшей более эффективной работы с растяжками, которую пациент проделает уже дома.
Перед началом сеанса специалист должен поинтересоваться, когда была последняя рентгенография, желательно посмотреть снимок и заключение. Это необходимо из-за распространенной у нейромышечных пациентов проблемы вывихов и подвывихов.
При работе с пациентом со СМА специалист будет применять только непрямые техники. Непрямая техника – это когда сустав отводится в естественную для него сторону и работа с ним идет без натяжения тканей. В прямой же технике наоборот — сустав отводится в сторону, куда он идти «не хочет» и работа идет в напряженных тканях.
К сожалению, научной литературы, как работать остеопатам и мануальным терапевтам со СМА, практически нет. Согласно рекомендациям остеопатической американской организации, работать с суставами, особенно когда контрактуры уже значимы, можно только непрямыми техниками.
Чего не должно быть на приеме у остеопата?
- Работы на растяжку, которую можно проводить и вне кабинета специалиста.
- Резких движений в суставах, большой амплитуды артикуляции — когда начинают резко и сильно крутить ноги, руки. Это не нужно и травмоопасно.
- Болевых ощущений у ребенка. Если ребенку больно, значит специалист должен поменять технику работы.
Ограничение супинации. Что важно знать?
- В норме составляет 90 градусов.
- Тестируется при согнутой в локтевом суставе руке.
- Задействованы несколько анатомических структур.
- Часто упускается и плохо корректируется.
- Значимо снижает функцию руки.
Что должен делать специалист в плане супинации?
- Тестировать супинации всех регионов тела при каждом сеансе. Посмотреть, как работает все суставы, в каком состоянии находится межкостная мембрана и мышцы. Дифференцированно поработать со всеми этими структурами.
- Объяснить родителям, как проводить дома пассивную супинацию. как включить ее в обязательную гимнастику.
Работа с позвоночником
На фоне лекарственной терапии динамика нарастания мышечного тонуса может быть асимметричной и часто непредсказуемой. Когда ребенок получает лекарственную терапию в целом состояние мышечной системы улучшается. Но улучшается не симметрично. Например, через месяц после приема мы видим, что в поясничной области слева мышцы возле позвоночника нарастили свой тонус. В этой ситуации нужно точно понимать и четко дифференцировать, почему так случилось: произошла дисфункция, которая вызвала напряжение небольшое мышц или же это результат действия терапии. И уже исходя из этого знания, строить работу с пациентом.
Шейный отдел позвоночника
Классическая мануальная терапия на шейном отделе в принципе небезопасна для детей, а для пациентов со СМА особенно. Шейный отдел нельзя крутить, и тем более активно вправлять позвонки. Работать с ним нужно максимально мягко. Можно мягко поработать с тканью возле позвоночника, так же мягко провести декомпрессию, чуть-чуть порастягивать мягкие ткани вокруг позвоночника. Но большие движения в шейном отделе могут быть опасны.
Таз
Практически у всех больных СМА есть дисфункция таза. Обычно в области крестца или костей таза. Очень часто бывает, что подвздошная кость выдвигается чуть-чуть вперед или назад, и в суставе между крестцом и костью нарушается подвижность. Это приводит к тому, что изменяется соотношение крестца и пятого поясничного позвонка, что может негативно повлиять на позвоночник. Происходит функциональное удлинение и укорочение ног с одной или с другой стороны. Анатомически ноги у ребенка одинаковые, но за счет изменения в костях таза, они становятся разной длины. Эта проблема может проявиться при использовании вертикализатора. Даже если правильно поставить в него ребенка, нагрузка на тело будет ассиметричной. Одна половина тела, и соответственно одна нога, будет перегружаться, а другая, наоборот — недогружаться. Это впоследствии приведет к нарастанию сколиоза.
Главная специфика коррекции у пациентов со СМА – это слабые мышечные тяги. К тазу крепится огромное количество мышц. Поскольку у детей и взрослых со СМА мышцы слабые, то иногда бывает достаточно минимального воздействия, чтобы немного разгрузить таз.
Грудная клетка
Специалист может провести коррекцию ребер, грудины, ключицы, диафрагмы через места прикрепления диафрагмы. Но нужно учитывать, что практически у всех пациентов со СМА есть остеопороз, начиная с раннего возраста. Это связано с тем, что мышечные тяги слабые и кости очень специфические.
Нужно особенно осторожно и мягко работать с ребрами, поскольку они очень тонкие и могут быть разряжены.
Специалист также должен понимать, какие дыхательные нарушения бывают у пациентов со СМА. а также какие физиологические изменения происходят во сне. Перед началом работы с грудной клеткой нужно учесть степень дыхательных расстройств. Даже если в дневное время будут заметны улучшения, неизвестно, как диафрагма компенсирует это ночью. Когда человек находится в глубокой стадии сна, межреберная дыхательная мускулатура отключается и «работает» только диафрагма. И тогда возможны проблемы.
Может ли специалист улучшить дыхание при работе с грудной клеткой, научных данных не существует.
Что нужно сделать?
- Расспросить семью, смотрел ли пациента пульмонолог.
- Выяснить, какие показатели внешнего объема дыхания и если возраст уже позволяет провести спирометрию.
- Ознакомиться с результатами ночной пульсоксиметрии.
- Если используется аппарат НИВЛ, спросить сколько часов в сутки, выяснить как используется откашливатель.
- Посмотреть, как ребенок дышит. Если есть парадоксальное дыхание, лучше эту зону не трогать.
Парадоксальное дыхание – это когда диафрагма опускается вниз, живот раздувается, но грудная клетка при этом не расширяется, а либо остается на месте, либо уменьшается. Это один из главных внешних признаков дыхательной недостаточности у пациентов со СМА.
Даже если у ребенка нет видимых дыхательных нарушений, интенсивного воздействие на диафрагму быть не должно.
Жевательный аппарат
Тестировать жевательный аппарат нужно обязательно на каждом сеансе. Часто нарушения функции нижнечелюстного сустава, жевательных мышц и дисфункция самой нижней челюсти связаны с подстройкой организма под мышечный статус. При этом заметна асимметрия при открывании рта, когда ребенок жует больше на одной стороне. Однако, не всегда нужно пытаться эту ассиметрию корректировать. Часто такие манипуляции приносят минимальный эффект или не приносит эффекта вовсе. Спустя какое-то время компенсация вновь выстраивается и получается, что специалист борется с организмом напрасно. Поэтому работать следует поэтапно, оценивая есть ли вообще возможность коррекции.
Пока тонус жевательных мышц не позволит ребенку самостоятельно жевать, попытки коррекции дисфункций нижней челюсти мало продуктивны.
Внутриротовые техники
Для пациентов со СМА применение внутриротовых техник не рекомендовано. Форсированное открытие рта, воздействие на ткани внутри рта может привести к травматизации суставов. Кроме того, у детей и взрослых со СМА есть бульбарный синдром. Есть слабость глотательных мышц и мышц, которые отвечают за проведение воздуха к верхним дыхательным путям.
Если специалист все же использует внутриротовые техники, он должен быть уверен, что они не вызовут увеличение апноэ сна.
На приеме у нового специалиста. Что делать и чего ожидать?
- Убедитесь, что перед нами врач
- Убедитесь, что специалист осведомлен о СМА. Что он понимает, какой патогенез у этого заболевания, какие проявления, какие существуют рекомендации по лекарственной терапии, по реабилитации, какие бывают осложнения и какие есть риск
- Грамотный специалист будет использовать очень мягкие техники с учетом особенностей заболевания
- Специалист проведет диагностику и коррекции пяти основных систем организма
- Специалист понимает, что и зачем он делает и объясняет все свои действия родителям
- Специалист стремиться интегрировать работу в общую реабилитацию пациента, контактировать с реабилитологом, физическим терапевтом, ортопедом, неврологом и другими врачами, которые ведут ребенка. Намерен получать от них обратную связь по состоянию ребенка
Сколько приемов нужно для пациентов со СМА и какой продолжительности?
Обычно прием занимает не меньше часа. Этого времени достаточно, чтобы диагностировать и скорректировать все пять систем.
В большинстве случаев достаточно одного приема в месяц, иногда даже реже. Назначать интенсивный курс мануальной терапии и остеопатии для пациентов со СМА не имеет смысла, поскольку речь не идет о полном исправлении чего-либо. Поэтому лучше, если приемы будут редкими, но регулярными.
Если же мануальная терапия и остеопатия включены в реабилитацию, то кратность приемов и продолжительность сеансов может быть иной, поскольку тогда врач решает другую задачу. Он должен способствовать улучшению эффекта от физической терапии. Например, если физический терапевт работает с шеей ребенка, но остеопат может мягко поработать именно с мышцами шейного отдела. В таком случае, остеопат не работает сразу с пятью системами, а следует за действиями физического терапевта.
Противопоказания: когда не стоит идти на прием
- Любое повышение температуры
- Любые проявления ОРВИ
- Боли в суставах. Внезапные боли у пациентов со СМА могут говорить о переломах или трещинах. Любая манипуляция в этом случае может привести к нехорошим последствиям. Если есть хоть малейшее сомнение, сначала необходима рентгенография и консультация травматолога
- Изменение частоты пульса. Прием возможен только после консультации кардиолога
- Изменение характера дыхания, ухудшение показателей пульсоксиметрии, даже незначительное. Прием возможен только после консультации пульмонолога
- Восстановление после введения препарата Золгенсма. Необходимо сначала подождать, пока организм пациента стабилизируется
- Первая неделя после введения препарата Спинраза
Важно: Через 1-2 недели стоит прийти на прием, чтобы проверить не вызвало ли применение препарата какого-либо напряжения в тканях. Такие нарушения проще исправить сразу, чем, например, через несколько месяцев.
Помните: лидирующие позиции в помощи ребенку всегда занимает физический терапевт. Мануальный терапевт и остеопат должны быть его помощниками, но никогда не замещать и не перехватывать инициативу.
